Ochrana před zářením a dozimetrie

Záření X má negativní vliv na živý organismus. Negativní působení můžeme rozdělit na genetické a somatické. GENETICKÉ je působení na chromosomy buněk a SOMATICKÉ je působení na jednotlivé tkáně. Chromosomy jsou velmi citlivé na malé záření X. Záření by mohlo vyvolat mutace genů, které mohou vést k drobným i závažným anomáliím na vznikajícím plodu v těle matky. Somatické poškození X zářením se dnes téměř nevyskytuje a je to díky dobrým hygienickým nařízením a návykům a lepšícímu se technickému vybavení diagnostických pracovišť. Dnes je výjimkou poškození kůže zářením. Toto poškození se většinou vyskytuje u lékařů – stomatologů, kteří nejsou radiodiagnostice. Toto poškození kůže se projevuje atrofií kůže, její zvýšenou pigmentací, rhagádami až vředem, ve kterém vznikne karcinom. Vřed je velmi bolestivý a jedinou léčbou je chirurgický zákrok. Také už se nevyskytují krevní onemocnění jako např.: leukémie jako důsledek dlouhodobé práce s X zářením. Někdy se ale můžeme setkat s kataraktou u lidí nepostupovali podle předpisů.

Citlivost jednotlivých tkání na orgánů vůči X záření je různá. Nejcitlivější jsou volně kolující lymfocyt a leukocyt, pak lymfatická tkáň, kostní dřeň, zárodečná tkáň ( pohlavní orgány ), sliznice, kůže, ženský prs, oční čočka, cévy, vazivo, chrupavka, kost a nervová tkáň.

Ochranu před zářením dělíme na OCHRANU PERSONÁLU a OCHRANU NEMOCNÝCH. Některá opatření slouží oběma skupinám. Takže např.: stěny, stropy a podlahy vyšetřoven mají stínící účinky zajišťující ochranu zdraví osob, kteří se vyskytují v těchto místnostech. Stěny, stropy a podlahy jsou zesíleny barytovou omítkou. Tloušťka této omítky musí být na stěně vyznačena. Vyšetřovna, ve které je jen jedna rentgenka, má mít nejméně 24 m˛ a má být 3 m vysoká. S každou další rentgenkou se plocha zvětšuje o 8 m˛. Obsluhovny musí mít plochu nejméně 4 m˛ a výšku 2,8 m. Kabiny pro nemocné se zřizují průchodné o plošné výměře alespoň 0,9 x 1,3 m a výšky nejméně 2,4 m. Tyto kabiny by měli být nejméně dvě. Kabiny navazují přímo na vyšetřovnu, mají tady dvoje průchodné dveře bez prahů. Vyšetřovna je navíc spojena s čekárnou dveřmi bez prahů o šířce nejméně 110 cm. Vyšetřovny a obsluhovny mají mít možnost přirozeného větrání oken. Klimatizační a větrací zařízení má zajistit stálou teplotu 24şC v zimě a 26şC v létě. Přiváděný vzduch má být čistý a filtrovaný.Výměna má být 6x až 10x za hodinu, relativní vlhkost 35 – 60 % . Mezi obsluhovanou a vyšetřovnou je pozorovací okénko nebo průmyslová televize. Temná komora pro vyvolávání filmů má mít nejméně plochu 10 m˛ a výšku 3 m. Sušičky v temné komoře být nesmí a musí mít odsávání. Na radiodiagnostických jsou i další provozní místnosti. Jsou to baryové kuchyňky, klozety pro nemocné, negatoskopie, archiv, místnosti pro ultrazvuk a termografii, úložný prostor pro pojízdnou rtg techniku, sklad náhradních dílů, chemikálií, filmů, špinavého prádla, čekárny, pracovny a místnosti personálu a hygienické zařízení pro personál.

Vyšetřovny a obsluhovny nesmějí sloužit jiným účelům než rtg vyšetřování. Ve vyšetřovně musí být pouze jeden pacient a pracovníci, kteří jsou nezbytně nutní k provedení výkonu. Tyto místnosti jsou podle vyhlášky 59 tzv. kontrolovaným pásmem, do kterého smí vstoupit pouze pacient a nutný doprovod a školený personál provádějící vyšetření. Personál radiodiagnostického oddělení se musí zúčastňovat pravidelných lékařských prohlídek. Při těchto prohlídkách se vyšetřuje také KO včetně trombocytů. Tento personál má dodatkovou dovolenou a má přednost při přidělování mimořádné lázeňské léčby.

Co se týče ochranného oblečení tak to se skládá ze zástěr a rukavic. Zástěry by měly být na oddělení ve třech velikostech o ekvivalentu 0,15 mm Pb a rukavice ve dvou velikostech o ekvivalentu 0,15 a 0,10 mm Pb. Dále mezi ochranné pomůcky patří různé vesty a sukně, minizástěry do pasu, ochranné brýle a dále pomůcky k ochraně štítné žlázy, vaječníků a pohlavních orgánů. Každý laborant tohoto oddělení musí stále nosit DOZIMETR.

DOZIMETRIE
se zabývá měřením dávek ionizujícího záření. ST soustava zrušila dlouho užívané jednotky jako R , rem , rad a podobně. Místo nich se objevily nové:
Expozice ( dříve dávka záření ) se dnes udává jako náboj, který získá 1 kg hmoty při průchodu onizujícího záření. Jednotkou expozice je takové množství záření, které v 1 kg hmoty vyvolá náboj 1 coloumb ( c/kg ), jinak 6,28 x 10 18 elektronů.
Expoziční rychlost je expozicí v jednotce času, tedy za sekundu.
Absorbovaná dávka udává, jakou energii dodá záření při průchodu 1 kg hmoty. Jednotkou absorbované dávky záření, která dodá 1 kg hmoty energii 1 joulu ( J/kg ). Této jednotce se říká Gray ( Gy ) a platí, že 100 rad = 1 Gy.
Dávkový ( biologický ) ekvivalent Sv ( Sievert ). Tato jednotka je nutná, protože různá záření, která vyvolávají stejný fyzikální efekt, nemusí vyvolat stejný biologický efekt. Dávkový ekvivalent se rovná faktor kvality krát absorbovaná dávka. Poněvadž faktor kvality u X, beta, gama záření se rovná 1, je 1 Gy roven 1 Sv , jinak 100 původních rem.

Ke zjištění expozice personálu radiodiagnostického oddělení se užívá filmových dozimetrů a výjimečně tužkových dozimetrů.

FILMOVÉ DOZIMETRY jsou plakety, tedy pouzdra z umělé hmoty, které se nosí na pracovním plášti a eventuelně na ochranné zástěře. Tento filmový dozimetr musí mít každý zaměstnanec radiodiagnostického oddělení. Plaketa obsahuje několik párů filtrů z mědi a olova, které mají různou tloušťku. Na přední straně pouzdra je malý kruhový otvor, který musí mířit dopředu,aby skrz něj mohlo vstoupit záření. V pouzdře je citlivý bezfóliový film, který se po 1 až 3 měsících vyndá a nahradí jiným. Ten vyjmutý film se odešle do Ústavu pro výzkum v Praze. Na obalu filmu je číslo, měsíc i značka, jak film vložit do plakety. V papírovém, světlotěsném obalu jsou 2 filmy, jeden citlivý a druhý méně. V plaketě jsou 3 filtry z Cu ( šířka 0,05 , 0,5 , 1,2 mm ) . Jeden filtr je z Pb a je široký 0,7 mm. Záření prochází filtry o různé plošné hmotnosti. Ty záření více či méně absorbují , takže film je v jednotlivých polích odlišně exponován. Porovnáním denzity za různými filtry lze určit energii fotonového záření, jímž byl film ozářen.
Dozimetr dál informuje o tom, zda záření přišlo zpředu, zezadu či ze stran. Zvýšené hodnoty oznamuje Ústav i hygienikovi, který pak vyšetřuje příčinu. Příčinou zvýšených hodnot může být zanedbání ochranných opatření, ale i nepozornost.
TUŽKOVÉ DOZIMETRY jsou jednoduché ionizační pomůcky, které se ve speciálním zařízení nabíjí. Účinkem záření dochází k vybití.
Filmové a tužkové dozimetry poskytují orientační obraz o dávce. K přesnému měření slouží velké přesné dozimetry. Ochrana dozimetry je velmi důležitá a jsou určeny nejvyšší přípustné dávky pro personál. Jsou dány na rok a čtvrt roku.

Nejvyšší přípustné dávky na rok v Sv:
– gonády, aktivní kostní dřeň, rovnoměrně ozářené celé tělo – 0,05 Sv
– kůže, štítná žláza a kost – 0,3 Sv
– ruce, předloktí, nohy a kotníky – 0,7 Sv
– ostatní orgány a tkáně – 0,15 Sv
– obyvatelstvo smí dostat nanejvýš 1/10 nejvyšších přípustných dávek. Tyto dávky se nazývají mezní.

Souhrn nejdůležitějších pokynů k ochraně personálu před X zářením :

Stále si uvědomovat fyzikální zákony.
Během vyšetření musí být laborant v obsluhovně a zavřít dveře mezi vyšetřovnou a obsluhovanou.
Nosit stále dozimetr a pravidelně odevzdávat film k výměně za čerstvý.
Pravidelně chodit na lékařské prohlídky.
Využít volna k pobytu na čerstvém vzduchu.
Ženy musí okamžitě hlásit podezření na těhotenství.
Při skiaskopickém vyšetření nosit zástěru a eventuelně rukavice.
Po skončení vyšetření řádně vyvětrat vyšetřovnu.

Zásady při ochraně nemocných:

Indikovaní pacienti, kteří vyšetření nutně potřebují a nelze vyšetření nahradit jiným.
Vyšetření má být dokonalé, aby se nemuselo opakovat.
Je nutné používat správné filtrace.
Základní povinností laboranta je přesně vyclonit primární clonu na vyšetřovaný orgán. Má tak chránit orgány, které se nevyšetřují – hlavně genitál.
Vzdálenost ohnisko – kůže nesmí být menší než 35 cm.
V generačním období je potřeba genitál vyšetřované osoby chránit stínidlem o ekvivalentu nejméně 1 mm.
Ženy v generačním období mají být vyšetřovány jen v prvních 10 dnech po menstruaci.

Závěr :
Myslím si, že dozimetrie a celková ochrana před zářením je velmi důležitá a neměla by se brát na lehkou váhu. Měli by se přesně dodržovat všechny stanovené zásady a zaměstnanci by měli pravidelně odevzdávat film z dozimetrů a měli by chodit na pravidelné lékařské prohlídky. Uvědomme si, že chráníme sami sebe a naše zdraví nám nikdo nevrátí !

Seznam literatury :
* Radiodiagnostika 1.část – autor : Prof. MUDr. Zdeněk Chudáček , DrSc.vydal : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně vyšlo : 1995
* Biofyzika – autor : Ivo Hrazdira vydal : Avicenum Praha 1999
* Internetové stránky – http://www.fomei.com/fomei_rtg/ochranne_pomucky.htm

Těhotenská průkazka

Zakládá se kolem 13. týdne těhotenství ( do té doby 2x návštěva u gyn. )

Co tedy vyplňujeme….
– jméno a příjmení matky
– datum narození matky
– zaměstnání – kvůli zátěži a směnám, abychom ji popř. dali na rizikové t.
– bydliště
– RČ matky
– RČ otce – ne manžele či přítele, ale biologického otce dítěte
– PM – první den posledních měsíčků
– TP – termín porodu – uděláme dle kolečka
– PP – první pohyby, opět odvodíme TP dle kolečka – ptáme se na ně kolem 20. t.
– TP dle sona
– pojišťovna a razítko zdrav. zařízení

Předchozí těhotenství :
– rok, kdy byl porod, potrat, interrupce
– pokud porod : pohlaví dítěte ( holčička, chlapeček )
: váha v gramech a délka v cm ( 3300/51 )
: jak bylo dítě rozeno : spontánní záhlavím
– : KP – koncem pánevním
– : forceps – kleště
– : Sc – císařský řez
– potrat – značíme AB – abortus – kdy : grav. m. l. III.

Všeobecná anamnéza :
– kolikátý to je porod
– onemocnění – nutné se ptát
– srdeční onem. a VVV – až po neteře, strýce, tety,…
– VVV v rodině partnera
– VVV “ genetik. vyš. u jiných vad než srdečních

KS matky
– pokud je Rh neg. , tak i KS otce a pokud je pozitivní tak se vyšetřují protilátky ve 13., 24. a 32 týdnu
– pokud je žena Rh negativní, tak se musí po každém porodu, potratu a interupci oočkovat gamaglobulinem – následující těhotenství je jakoby první

BWR – provádí se ve 13. týdnu a ve 37. týdnu
HIV test, HBsAg, M + S, KO 2x a biochemie a AFP ( ten v 17. týdnu )
OGTT – při jakémkoliv podežření
– dělá se 2x za těhotenství – ve 24. týdnu a ve 32. týdnu
– při pozitivním nálezu odeslat do poradny
ESTRIOL
– odběr z krve
– ukazuje zralost placenty , zda činnost není moc snížená
– dělá se až po 37. týdnu a pak každý týden (36.t. je moc brzo )

– míra matky v cm
– výchozí váha v kg
– potom se do tabulky dole zapíší první 2 návštěvy

dále se píše poradna :
– do poradny se chodí do 32. týdne každý měsíc
– potom po 14 dnech
– a od 38. týdne každý týden
zde zaznamenáváme :
– datum návštěvy
– týden těhotenství
– hmotnost klientky
– otoky, moč
– TK
– OP – ozvy plodu
– výška fundu v cm ( G 14/0- CS )
– poloha plodu, popř. hrdlo, kolpo, cyto
– podpis lékaře

– nezapomenout vše zakreslit do tabulky – fundus, váha, týden, CS

naléhající část hlavička
dilatace hrdla sklon k potrácení
zkrácení čípku hrozí potrat
konzistence u těhotných je větší, prosáklejší
– dále si maminka dojde na zubní – v těh. se zuby hodně ničí
– dále si dojde k obvodnímu lékaři pro zprávu, na něco by mohla zapomenout
– na plicní nechodí

ULTRAZVUK ( SONO ) – dělá se ve 13. – 15. týdnu, 20. týdnu a ve 30. týdnu
– při neprospívání si zvou lékaři maminky sami
– dále se dělá 14 dní před porodem u porodu zadečkem
– 1. ULT – srdedční akce , týden těhotenství + dny ( 13 + 2 )

Co maminkám říkáme :
– upřednostňování zeleniny před ovocem ( kvůli váze )
– nevyhýbat se masu
– dopor. mléčné nízkokalorické výrobky
– připravovat si prsa na kojení :
– vytahovat si bradavky, mají totiž tendenci se zanořovat ( lze do toho zapojit i tatínka, aby se necítil odstrčený )
– péče o dvorce – často jsou bolestivé a jsou rizikem infekce
– mastit si pokožku
– zabránit tím striím, ale ne ty drahé krémy, stačí dětský olejíček a pravidelné promazávání

Inhalátory – nebulizátory

Inhalátory (nebulizátory) jsou přístroje, které rozptylují kapaliny na drobné částečky, tvořící mlhu (latinsky nebula) vhodnou k vdechování (inhalaci). Tím zajišťují zvlhčování vdechovaného vzduchu . Místo vody lze použít jako zvlhčovací medium fyziologický roztok, vodou naředěné léčivo nebo jiné tekutiny.

Asi nejjednodušším typem inhalátorů jsou jednoduché dávkovače aerosolu pro akutní potřebu tzv. inhalační nástavce. Základem nástavce je tlaková nádobka s aerosolem na kterou se nasouvá inhalační nástavec s dávkovací komůrkou a aerosolovou maskou. Chlopňový jednocestný ventil zabraňuje výdechu do dávkovací komůrky. Inhalační nástavec je většinou vázán na určitý druh léčiva a jako takový je nabízen pod nejrůznějším obchodním značením.

Jiným typem jsou asi historicky nejstarší parní inhalátory. Jak název napovídá, inhalačním mediem je pára, která vzniká zahřátím tekutiny na vysokou teplotu.

Fyzikální proces změny skupenství probíhá při dostatečně vysoké teplotě kapaliny téměř v celém jejím objemu a tlak difundujících sytých par se prakticky rovná tlaku okolního vzduchu. Přímým, nebo nepřímým ohřevem inhalační kapaliny vznikne poměrně primitivním způsobem bohatý aerosol. Množství užitečné páry je úměrné teplotě ohřívané kapaliny, která se pohybuje kolem 90 oC. Na výstupu inhalátoru se pak dociluje přisáváním okolního vzduchu teploty v rozmezí 40-45oC. Relativní nevýhodou parních inhalátorů je poměrně široké spektrum velikosti částic aerosolu (kolem 0,1-10 mm) a sytější pára až při vyšších teplotách. Velikost částic aerosolu a provozní teplota předurčuje tyto přístroje ke zvlhčování sliznic a podpůrnou léčbu horních cest dýchacích zejména v domácím prostředí.

Dalším typem inhalátorů jsou kompresorové- tryskové inhalátory , které vytváří mlhu pomocí hnacího plynu a trysky. Jsou založeny na principu rozbití tekutiny na drobné částice proudem plynu. Proud hnacího plynu unikajícího z trysky do nebulizační komory nasává podtlakem kapalinu s léčivem ze zásobníku. Současně se při vysokém rozdílu tlaků na hraně trysky rozbíjí molekulární vazby v kapalině. Inhalátory jsou vybaveny miniaturními kompresorky buď pístového nebo častěji membránového typu, které pak transportují vzniklý aerosol k pacientovi.

Do skupiny kompresorových inhalátorů lze také zařadit tryskové mikronebulizátory často též označované jako nebulizátory nebo zvlhčovače s miniaturní komůrkou, které využívají jako hnacího plynu medicinálního kyslíku z centrálního rozvodu, nebo z kyslíkové bomby. Lze je provozovat ve vertikální a některé i v horizontální poloze.

Výhodou kompresorových inhalátorů je schopnost tvorby aerosolu i z kapalin s vyšší viskozitou, tam kde např. ultrazvukové inhalátory často selhávají. Charakteristickým rysem je rovněž vysoký výkon měřený průtokem generovaného aerosolu (až 10 l/min), na druhé straně ovšem relativně vyšší podíl větších částic ve spektru mlžiny (0,5-10 mm). Průvodním jevem kompresorových inhalátorů s miniaturními kompresorky je vyšší hladina hluku (55 a více dB).

Posledním typem inhalátorů jsou ultrazvukové inhalátory, kde mlha vzniká působením ultrazvukového generátoru na tekutinu. Ultrazvukové inhalátory využívají mechanické energie, kterou vytváří piezoelektrický krystal buzený generátorem na frekvencích řádově stovky KHz až jednotky MHz. Vysokofrekvenční vlnění narušuje molekulové vazby uvnitř kapaliny s rozpuštěným léčivem, která je v přímém nebo nepřímém styku s krystalem a vytváří jemnou mlhu. V jednoduchých konstrukcích se na rozkmitaný kovový terčík přivádí kapalina, která vzlíná ze zásobníku trubičkou naplněnou jemnými vlákny.

Ultrazvukové inhalátory mají nižší průtokovou rychlost ( do 2 l/min), vynikají však vyšším podílem malých částic ve spektru aerosolu (0,5 – 5 mm) a bezhlučností, nebo nízkou hlučností (do 40 dB), kterou způsobuje většinou vestavěný ventilátorek.

Z praktických důvodů rozdělujeme inhalátory na:
Domácí inhalátory
Profesionální inhalátory (ambulantní a klinické)

Domácí inhalátory

Inhalační nástavce (chambery, spacery, inhalery, aplikátory) – jsou velmi jednoduché pomůcky, které se používají k transportu léčivého přípravku v aerosolové formě do dolních cest dýchacích. Vzhledem k tomu, že jejich konkrétní provedení často závisí na výrobci toho či onoho léčiva, narazíme na nejednotné označení (viz výše).
U inhalace je obecně problémem správné dávkování. Inhalátor buď generuje aerosol spojitě – pak velká část léčiva může pří exspirační fázi cyklu uniknout bez užitku, nebo jej generuje v dávkách (spouštíme buď ventilátorek, nebo přívod hnacího plynu z kompresorku) a v tom případě je nutno správně synchronizovat rytmus dýchání a ovládání inhalátoru.
U dražších léčiv se používá aerosolový dávkovač, což je malá nádobka s hnacím plynem uloženým spolu s léčivem (sprej). Při stisku spouště vzniká u ústí trysky podobně jako u větších tryskových inhalátorů aerosol, který obsahuje mikroskopické kapičky léčivé látky. V literatuře se někdy tento princip inhalace označuje MDI (Metered Dose Inhaling).
Aerosolový dávkovač má dvě hlavní nevýhody: neumožňuje dost dobře inhalaci u malých dětí a kojenců a vytváří částice s poměrně rozsáhlým velikostním spektrem. Při přímé orální aplikaci ulpívají větší disperzní částice nežádoucím způsobem na sliznicích (oropharyngeální deposice) a mohou pronikat do žaludku, případně krevního oběhu. To může vyvolávat nežádoucí vedlejší účinky.
Částečným řešením těchto problémů je použití vyrovnávací komory. Uzavřený prostor (z angl. space) napojený přímo na vyústění z dávkovače pozdrží vytvořený aerosol před vlastním nádechem a eliminuje velké aerosolové částice. Vznikne tak kombinovaná pomůcka, která si název podržela díky plastové inhalační komoře (z angl. chamber).

Účinnost chamberů ovlivňuje:
a. schopnost dávkovačb. e generovat stejně veliké a přesně definované dávky
c. velikost vytvářených kapičd. ek, jejich spektrum a chování.

Díky nepříznivým elektrostatickým vlastnostem standardních plastových materiálů mohou ulpívat drobnější částice na stěnách komory, zrovna tak končí větší, disperzní částice, díky své váze. Aerosol v komoře je dlouhodobě nestabilní a proto se účinná inhalace musí odbýt cca do 30 sekund.
Konstrukce dovolující zpomalení a pozdržení proudu částic v suspenzi dovoluje značné odpaření hnacího plynu, který tak není inhalován, jako u prosté aplikace léčiva bez chamberu. Spacery s větším objemem, vybavené jednocestnými ventily jsou účinnější a méně náchylné ke ztrátám způsobeným elektrostatikou a dalšími vlivy, než spacery s malým objemem.

Inhalátory ultrazvukové (UZ)
Inhalátor je poháněn baterií/ akumulátorkem, nebo ze sítě pomocí síťového adaptéru/ nabíječky.
Velikost částic v mlžině se pohybuje v rozmezí 0,5-10 m m. Množství vytvořeného aerosolu s hustotou kolem 10-20 mg/l se počítá řádově 0,3 až 0,5 ml/ min. Výhodou UZ inhalátorů je ve srovnání s jinými principy, nehlučnost, možnost použití na cestách a u některých typů provoz v libovolné poloze, tedy i v leže. Nevýhodou je nemožnost inhalace aerosolu s vyšší viskozitou. Nádobky s inhalačním léčivem mají malý obsah (kolem 2-5 ml) a postačují na inhalace v rozsahu 5-10 min. Spotřebním materiálem jsou kromě léčiva vzlínací tyčinky.

Kompresorové- tryskové inhalátory
Membránové nebo pístové bezolejové kompresorky, obvykle v malých plastových kufřících. Z výstupního otvoru kompresoru se přivádí tlakový vzduch (kolem 1 bar výstupního tlaku ) do nebulizační komůrky s léčivem a odtud již jako aerosol do náustku, nebo aerosolové masky, které jsou ve výbavě.

Profesionální inhalátory (ambulantní a klinické)
Při výběru správného typu inhalátoru, je třeba kromě exaktních údajů o přístrojích brát v úvahu i některé neměřitelné parametry jako je spolehlivost, provozní náklady, možnost sterilizace a komfort obsluhy.
Spolehlivost – pro zajištění bezproblémové funkce výrobci vybavují inhalátory celou řadou jistících a kontrolních prvků. Cena přístrojů závisí na jejich kvalitě a spolehlivosti.
Provozní náklady a spotřební materiál tvoří především náustky, bakteriologické a vzduchové filtry a lékové kalíšky, pokud ovšem není možná sterilizace. U specializovaných typů přístrojů s kontejnerovou kapslí se sterilní vodou, musíme počítat i tyto pomůcky. U ultrazvukových inhalátorů bývá asi největším kamenem úrazu péče o vlastní nebulizační komoru s piezoelektrickým krystalem.
Možnost sterilizace je u klinických provedení samozřejmostí. Díly s možností kontaminace jsou autoklávovatelné. Přístroje jsou vybaveny vzduchovými protiprachovými filtry, sofistikovanější modely mají jako příslušenství ochranný bakteriologický filtr, který brání kontaminaci vnitřku vlastního přístroje. Na přístroji také většinou na první pohled poznáme, zda jeho výrobce vyřešil problém očisty dobře (jednoduché tvary s minimem záhybů, prolisů a otvorů).
Komfort obsluhy a rozsah použitelných funkcí zahrnuje manipulaci při přípravě přístroje k provozu a rozsah použitelných funkcí. Téměř samozřejmostí je u této třídy přístrojů časovač a regulátor výkonu a průtoku nosného media. U profesionálních přístrojů se často nespokojíme s chladnou nebulizací a požadujeme ohřev aerosolu. Přístroje mohou signalizovat nepřítomnost vazební vody v pracovní komoře, otevření krytu ventilátoru nebo medikačního tanku a pod.

Centrální žilní katétr

Centrální žilní katétr se zavádí do ve většině případů do povodí žil, které ústí do horní duté žíly. CŽK zavádí lékař s asistencí sestry a je nutné mít zvládnutou problematiku toho zavádění. Následnou péči o CŽK přebírá sestra k tomu kvalifikovaná a je nutné, aby péče byla velmi profesionální. Vše musí být řádně dokumentováno a pečlivě sledováno.

Indikace CŽK :
– podávání parenterální výživy po velkých OP, popálení a sepsi
– při déletrvající infúzní léčbě
– akutní a kritické stavy
– měření CŽ tlaku při zavedení do nitrohrudního úseku HDŽ

Vstupy vhodné pro CŽK :
– V.subclavia – vpich lze umístit pod klíčkem – iftraklavikulárně a někdy, ale méně často nad klíčkem – supraklavikulárně
– V. jugularis interna – je nejlépe přístupná mezi oběma hlavami kývače a postranní ploše krku při hlavě otočené na opačnou stranu. Toto se užívá při neúspěšné punkci v. subclavia a při náhlých příjmech.
– V. jugularis externa – viditelná pod kůží na postranní ploše krku – využívá se vzácně.
– Žíly v loketní jamce :
– – v. mediana cubiti
– – v. basilica
– Žíly na paži – užívají se jen vzácně
– Stehenní žíla – punkce se dělá asi 3 cm pod tříselným vazem, katétr prochází stehenní žílou do v. illiaca

Příprava a asistence u zavedení CŽK
Nejdůležitější je opět důkladná informovanost kliente, kterou provádí sestra spolu s lékařem.Po té musíme klienta informovat o poloze. Do které bude položen, aby se zákrok mohl provést. Společná je poloha rovně na zádech a u zavádění do v. subclavia a v. jugularis.interna je nutné, aby klient otočil hlavu na opačnou stranu. Doporučuje se také pro lepší zavedení lehce podložit stejnostrannou lopatku. U zavádění do stehenní žíly se lehce podloží stejnostranná kyčel. Ochlupení na hrudníku nebo v oblasti ohanbí se ostříhá dle potřeby lékaře. Klienta bychom také měli informovat o tom, že při výkonu stále budeme s ním aže bude přikryt rouškou, ale bude mít výhled.

Potřebné pomůcky :
1. Sterilní instrumentační stolek
2. Zvolená souprava s katétrem
3. Injekční stříkačka o objemu 20 ml
4. Sterilní fyziologický roztok
5. Spojovací hadička
6. EKG
7. Šicí materiál
8. Desinfekce
9. Emitní miska
10. Sterilní rukavice
11. Sterilní tampony a čtverce
12. Lepení
13.Čepičky na zakrytí vlasů a ústenky

Jak to všechno probíhá :
Pokud je tedy místo vpichu připraveno, tak se očistí 70% benzinolihem a odesinfikuje se 2% jodovou tinkturou nebo se využije Betadine. Sestra sterilně vyjme soupravu s katétrem z obalu a položí ho na sterilní plochu na tácku. Klientovi je provedena místní anestézie. Sestra sleduje reakci klienta na vpich a stále se musí sledovat křivka EKG při prostupu katétru do HDŽ. K zavedenému katétru se připojí spojovací systémy. Katétr se uloží do vhodné polohy a pevně se fixuje ke kůži klienta. Místo vpichu se musí zakrýt krycí vrstvou.

Po skončení výkonu musíme sledovat :
1. zda infúzní pumpy nehlásí zvýšené tlaky, což by asi znamenalo, že se katétr opírá o stěnu žíly
2. Zda při pohybu klienta nevznikají dystrimie
3. Objednat RTG snímek s nástřikem kontrastní látkou a při dobrém výsledku můžeme podávat infúze určené pro CŽK
4. Při výměně infúzních souprav musíme vždy kontrolovat, zda jsou spony a svorky pečlivě uzavřené ( vznik vzduchové embolie )
5. První den je nutno sledovat krytí a místo vpichu
6. Vše zaznamenat do dokumentace a řádně ji vézt

Možnosti kontroly polohy kanyly :
1. odhadem dle délky zavedeného úseku kanyly
2. RTG kontrolou
3. solným můstkem

Kontrola pomocí solného můstku se dnes již velmi rozšířila a je jednou z nejpřesnějších metod. Princip solného můstku je ve snímání endokavitálního EKG, kdy vodivá dráha k zavedenému konci katétru je vytvořena elektrolytickým roztokem ( např.: 10% NaCl ) Za správnou polohu považujeme přítomnost negativní vlny P. Polohu konce lze odhadnout s přesností až 1,5 cm. Toto vyšetření je mnohem rychlejší než RTG a také mnohem levnější a klient není zatěžován RTG zářením.

Zásady ošetřování CŽK :
Vždy se musíme řídit aseptickými požadavky. Místo vpichu se převazuje minimálně 1x denně a je nutné místo vpichu sledovat. Většinou se dělá převaz po celkové hygieně, a nebo když je to nutné. Pokud je nutný přechodný uzávěr katétru provádí se heparinová zátka. Před napojením nové infúzní soupravy se musí heparinová zátka odsát a katétr se musí propláchnout 5 ml fyziologického roztoku.. I.v. soupravy, prodlužovací hadičky a kohoutky se mění po 72 hodinách. Někdy se interval zkracuje i na 24 hodin a okamžitá výměna se provádí po podání transfúze, znečištění soupravy a podezření na infekci.

Zrušení katétru :
Katétr se ruší, není – li již nutný a nebo v případě, že je podezření na katétrovou infekci nebo sepsi. Musíme provézt odběr kultivace z místa vpichu, odběr krevního vzorku z katétru na hemokulturu před jeho vytažením a odeslání sterilně odstřižené špičky katétru po vytažení na kultivaci.

Dokumentace při CŽK :
– indikace zavedení
– souhlas klienta, pokud je to možné
– volba katétru
– umístění vstupu
– provedení výkonu
– kontrola průběhu katétru a výsledky RTG zobrazení s i.v. nástřikem
– komplikace a jejich řešení
– převazy
– výměny katétru
– zrušení katétru
– datum a hodina zavedení a rozpis dní dopředu
– rozpis infúzí
– výsledky kultivací
– potenciální a nynější oš. diagnosy

Dokumentace je velmi důležitou součástí ošetřování. Je nutné, aby byla kvalitně vedena, protože je to i dorozumíváním při nepřítomnosti jedné ze sester či lékařů.

Komplikace, které mohou nastat :
Komplikace můžeme rozdělit na komplikace časné a pozdní.

Časné komplikace :
– nesprávná poloha katétru
– chybné zavedení katétru
– hemotorax
– pneumotorax
– poškození nervů
– hematom
– embolizace katétru nebo jedné z jeho částí
– srdeční dystrimie
– vzduchová embolie
– perforace žilní stěny

Pozdní komplikace :
– trombosa
– tromboflebitida
– trombembolie
– hydrotorax
– vzduchová embolie
– Infekce
– Sepse

Preventivní opatření :
1. vhodné místo vpichu
2. aseptické postupy při ošetřování
3. minimálně 1x denně kontrolovat místo a okolí vpichu
4. dobrá manipulace s klientem a jeho poučení a manipulaci
5. převaz 1x denně a i více, pokud je to nutné
6. měnění soupravy při podání krevních derivátů a znečištění
7. systém nerozpojujeme, kontrola svorek
8. katétr zaveden po dobu 7 – 14 dnů
9. desinfekce rukou zdravotníků

Jednotlivé komplikace :
Infekce – projevuje se třesavkou a zvýšenou teplotou. Sestra informuje lékaře a pokud je příčinou teploty CŽK musíme jej vyjmout. Ještě než jej vyjmem musíme provést odběry na kultivační vyšetření z místa vpichu a odběr na hemokulturu a odesílá se sterilně ustřižená špička katétru.

Vzduchová embolie – riziku jsou vystaveni klienti se spontánním dýcháním. Při nesouladu s ventilátorem a klienti v poloze se zvýšenou horní polovinou těla. Sestra informuje lékaře a klienta uloží do vodorovné polohy. Při výměně soupravy poučíme klienta o tom, aby se celou dobu vyměnění soupravy pokusil zadržet dech. Po té se ještě musí provést kontrolní snímek na RTG, aby se zjistilo, zda je katétr dobře uložen.

Pneumotorax – riziko vzniku je zvýšené u klientů se soudkovitým hrudníkem a se značným emfyzémem, u klientů obézních na ventilátoru a u klientů s kyfoskoliozou. Příčinou je, že jehla pronikne při punkci do povrchu plíce skrz pohrudnici. Pokud toto nastane, lékař rozhodne o drenáži hrudníku a po té se provede kontrolní RTG snímek.

Tromboza – vznikne po podráždění cévní stěny katétrem a při nedostatečném průtoku. Projevuje se otokem stejnostranné oblasti krku, obličeje a někdy i paže. Sestra lékaře včas musí informovat a katétr se vyjme a rozhodne se o následné antikoagulační léčbě.

Neprůchodnost katétru – vznikne např. po chybném podání vzájemně se srážejících látek. Pokud je tedy katétr neprůchodný musíme řádně zkontrolovat jeho průběh a po té zkusit aspirovat. Nikdy nesmíme vtlačit obsah stříkačky do krevního řečiště. Pokud nejde aspirace provézt informuje sestra lékaře.

Kardiální markery

Vyšetření kardiálních markerů pomáhá stanovit:
– diagnózu akutního IM
– pomáhá odlišit akutní IM od jiných forem ischemické choroby srdeční či od jiné příčiny bolesti na hrudi
– zpřesňuje diagnostiku komplikace IM včetně opakovaného infarktu – reinfarktu
– pomáhá určit velikost infarktového ložiska a tedy i prognózu – svým průběhem charakterizuje proběhlou rekanalizacicévy s perfůzí ischemického ložiska

Diagnostika IM se velmi zlepšila s nástupem stanovení enzymů v sedmdesátých letech. Tyto testy nespňovaly sva základní požadavky, co nejrychlejší vzestup po koronární příhodě a co nejvyšší specifičnost pro myokard. Např.:ALT se zvyšuje při jaterním onemocnění, AST a CKpři poškození svalů včetně svalové námahy, LD se zvyšuje při hemolýze. Klasické testy tedy nejsou příliš specifické a provádějí se spíše z tradice.

Moderní kardiální markery, ke kterým patří myoglobin, CK-MB-hmotnostní a troponiny T a I, jsou velmi specifické i když dražší. Jsou běžně dostupné STATIM, což je důležité pro rychlou diagnostiku.

Typická kinematika kardiálních markerů při IM nám udává, že nejrychlejší odezvu má MYOGLOBIN, vzestup je již po 2 hodinách, je tedy časným markerem kardiálního poškození. Z těchto vyšetření je to vyšetření nejméně specifické, je též zvýšené při svalovém poškození.Izoforma CK-MB-mass roste asi po 4 hodinách a jeho vyšetření je v laboratořích nejméně rozšířeno. TROPONIN, jehož hodnoty se objevují v krvi nejpozději ( po 12 hod.) a vracejí se k normě velmi pomalu ( až dva týdny), má tedy nejširší diagnostické okno a může diagnostikovat i starší IM.

V současné době se kombinace těchto tří nových kardiomarkerů jeví jako nejlepší pro potvrzení či vyloučení IM.