Alkoholismus

Lidé si od dětství postupně vytvářejí různé závislosti. Závislí můžeme být na čokoládě a jiných sladkostech, počítačových hrách, internetových sítích, kávě, alkoholu, cigaretách, tvrdých drogách, pohlavním životě a samozřejmě na rodičích. Všichni jsme od přírody velmi zvědaví, a proto rádi odmalička něco objevujeme a získáváme informace.

Zaměříme se na jednu z nejzávažnějších a nejrozšířenější závislostí a to na alkohol. Pití alkoholu se všeobecně pokládá za projev dospělosti, protože to mladí lidé vidí u dospělých. První zkušenosti s alkoholem mají děti z rodinných oslav, na kterých jim ho někteří rodiče povolí ochutnat, ale málokteré dítě chuť alkoholu ocení. Výraznější zkušenosti s alkoholem mají studenti na střední škole, kdy začínají častěji chodit do společnosti a alkoholem si zpestřují společenský život. Častější pití alkoholu spojené s problémy ve škole, zaměstnání, rodině a nebo v partnerském vztahu mohou vyústit až v alkoholismus. Závislost na alkoholu jinak opilství postihuje celou osobnost po stránce psychické, ale i blízké nemocného. Alkoholismus je často příčinou rozvodů a tím zaviněnou ztrátou rodiny, kdy partneři alkoholiků neunesou věčně nedostačující rodinný rozpočet, který je pijanem propit a prohrán v herních automatech. Dlouho se rozhodující partner alkoholika zvažujíce všechna pro a proti udržení manželství většinou zvolí variantu rozvodu především z důvodu fyzického napadání zbytku celé rodiny, protože nevěří v nápravu a obnovení vztahu do normálu. Ve variantu nápravy může být obměkčen partner s ohledem na děti, kterým nechce do budoucna způsobit psychické trauma, které by jim ztrátou jednoho z rodičů mohlo vzniknout. Dalšími příčinami alkoholismu jsou ztráta zaměstnání, kriminalita a chronická až smrtelná onemocnění. Pití alkoholu ve větším než malém množství způsobuje výpadky až ztrátu paměti a zatěžuje až nenávratně poškozuje játra (jaterní cirhóza, rakovina jater) současně se zapříčeněním selhání ledvin.

Alkoholismus nebo-li závislost na alkoholu se dá lečit, ale je k tomu potřeba silná vůle pacienta, aby se po léčbě již nikdy alkoholu nedotkl, což bývá často velký problém a alkoholik se dostává do nekonečného bludného kruhu.

Nemoc motýlích křídel

Populaci na celém světě trápí mnoho nevyléčitelných nemocí, jež se především v chudých afrických a asijských zemích velmi rychle rozšiřují. Tyto nevyléčitelné nemoci jsou často velmi bolestivé, jejich léčba je velmi finančně náročná a nikdo neví, zda se na tyto onemocnění najdou někdy v budoucnu léky, které od nemocí pomohou a nadobro je vymýtí.

Příroda je někdy velmi krutá. Je to vidět i na zatím nevyléčitelném, vrozeném a vzácném kožním onemocnění, které je velmi bolestivé a pacientům velmi ztěžuje život a znemožňuje bezproblémové zapojení jedince do společnosti a to je nemoc motýlích křídel. U pacientů se při minimální zátěži nebo jakémkoliv tlaku na jejich kůži objevují puchýře nebo bolestivá a citlivá poranění. Každodenní celodenní intenzivní péče o tyto pacienty je velmi časově a finančně náročná (zdravotní pojišťovny přispívají na minimum zdravotních pomůcek a obvazových materiálů) a vyžaduje neustálé převazování ran, dezinfekční koupele, ošetřování kůže speciálními přípravky a rehabilitování. K doprovázejícím chorobám této nemoci patří tělesné postižení, řídnutí a vypadávání vlasů a dochází ke ztrátě zubů a nehtů, ale u postižených není omezen intelekt – pacienti bývají naopak nadprůměrně inteligentní, vnímaví a bystří.

Základní formy nemoci motýlích křídel jsou EB simplex (nejjednodušší forma), která způsobuje puchýře a bolestivá poranění na rukou a nohou, ale kůže se nejizví, junkční forma EB (těžší forma), která má několik podtypů, jež některé končí smrtí dítěte během prvních měsíců života a obvykle u ní bývá postižena kůže po celém těle a navíc pacientovy průdušky a hrtan, dystrofická forma EB (nejtěžší forma) způsobujíc kompletní postižení kůže, sliznice (pacient může ztěžka polykat a tvoří se mu puchýře v dýchacím a zažívacím ústrojí) a srůsty prstů na rukou a nohou, kterému pomáhá vyvazování jednotlivých prstů.

Dětská obrna

Pokrok nezastavíme a jako všechny možné odvětví se vyvíjejí, tak zdravotnictví není výjimkou. Je již pravidlem, že téměř na každé nově objevené onemocnění a samozřejmě především pro pacienty postižené touto nemocí byla nebo je posléze vyvinuta očkovací vakcína, která zpravidla pomohla nebo pomůže danou nemoc vyléčit a nebo zabránila či zabrání vzniku této nemoci u zdravé poplulace. Bylo mnoho nemocí, které se podařilo pomocí očkování zcela vymýtit, ale existují i onemocnění, jež se neobjevují ve vyspělých zemích, ale vyskytují se v některých chudých afrických a asijských zemích, kde je nedostatek očkovacích vakcín. Touto nemocí je i dětská obrna.

Dětská obrna je infekční onemocnění, které způsobují viry. Viry se vylučují stolicí nemocného jedince a dále se šíří u lidí s nedostatečnou hygienou, kontaminovanou vodou nebo potravinami. Objevuje se i kapénkový způsob nákazy. Dětská obrna může mít lehkou formu, jejímiž příznaky jsou zvýšená teplota, nevolnost a bolest hlavy a břicha. Inkubační doba této lehké formy je 7-14 dní a pacient se vyléčí bez trvalých následků. Mezi těžší formy dětské obrny patří viry zasažený centrální nervový systém, jejímž následkem je nejobvykleji ochrnutí dolních končetin a trvalé následky po celý život. Nejtěžší formou je viry napadený mozkový kmen, tj. dětská mozková obrna, jejímž následkem bývá mimo jiné selhání životně důležitých orgánů a postižení dýchacích a polykacích svalů.

Dětská mozková obrna vzniká v těhotenství, při porodu nebo v prvních měsících života. Další doprovázející postižení této nemoci jsou růstové a váhové problémy, mentální postižení, epilepsie, poruchy zraku a sluchu aj. Dětská mozková obrna má lehčí formu, u které je zachována inteligence, ale projevuje se tělesným postižením a těžší formu, u které je diagnostikováno mentální postižení a mnohem závažnější tělesné postižení. Toto onemocnění se nedá vyléčit, ale pomocí léků na epilepsii a kvalitně vypracovanému rehabilitačnímu programu (cvičení je velmi náročné a bolestivé jak pro pacienta, tak pro jeho rodiče) lze příznivě ovlivnit kvalitu života pacienta a individuální vývoj jedince, který je díky nemoci mentálně posunut o několik měsíců až let.

Turnerův syndrom

U každého z nás se dříve nebo později projeví nějaká méně či více závažná onemocnění. Bohužel existují onemocnění, která se vyvíjejí již u miminek v těle matky. Jednou z těchto nemocí je Turnerův syndrom. Tato nemoc postihuje pouze dívky s četností 1 případu na 2500 ženských novorozenců, kterým chybí část nebo není přítomen v těle vůbec jeden chromozóm X ze dvou – nositelé genetické informace (jeden od matky a druhý od otce).

Turnerův syndrom lze zjistit již u dětí před narozením při vyšetření z plodové vody matky nebo při odběru pupečníkové krve na genetické vyšetření, ale často se zjistí až po odborných vyšetřeních u endokrinologa, ke kterému jsou pacientky objednávány na základě doporučení dětského pediatra, který zjistí nepřiměřený růst dle grafů růstových křivek při pravidelných kontrolách. U postižených touto nemocí se často současně projevují další poruchy. Mezi nejčastější projevy nemoci patří poruchy růstu (dívky bez léčby růstovými hormóny dorůstají výšky do cca 146cm), poruchy zraku projevujíc se častější šilhavostí , krátkozrakostí a pokleslostí horních víček, poruchy sluchu projevujíc se častějšími záněty středního ucha, které mohou být příčinou častečné nebo úplné ztráty sluchu, poruchy pigmentace pokožky a neplodnost, která je následkem poruchy vývoje k pohlavní dospělosti (žádný nebo nepravidelný menstruační cyklus a organismus neprodukuje potřebné pohlavní hormóny).

Další občas se projevující poruchy jsou miskovité nehty, široký krk s kožními řasami, nízká hranice vlasů, zvýšený výskyt cukrovky a vrozené vady srdce a ledvin.

Turnerův syndrom se léčit nedá, ale dají se léčit poruchy, které jsou součástí nemoci. Léčba růstovými hormóny (podkožní aplikace genotropin penem nebo easypodem ) je účinná, ale na druhou stranu zhoršuje projevující se poruchy, které nemoc provází.

Zubní kaz a prevence zubního kazu

Úvod

Stále častějším problémem dnešní doby je neustále zhoršující se stav chrupu lidské populace. V 80. letech byla pro dosažení stabilního příjmu fluoru, jako základního stavebního kamene zubní skloviny, prováděna plošná fluoridace pitné vody, a to zejména ve velkých městských aglomeracích. Dětská populace docházela na pravidelné preventivní prohlídky, které byly zajištěny sítí ordinací školních praktických stomatologů.

Transformací zdravotnictví došlo ke zrušení sítí školních stomatologů a zdravotní péče o chrup dítěte je už zajišťována jen prostřednictvím rodiny a praktického stomatologa u kterého je rodina zaregistrována. Tímto zásahem došlo k situaci, že část dětské populace přestala pravidelně navštěvovat stomatologickou ordinaci. Na počátku 90. let byla zrušena i plošná fluoridace pitné vody a fluor obsažený v přijímané potravě už nestačí pokrýt potřebu organismu. Výzkumným problémem stanoveným v této práci je nalezení souvislostí mezi věkem a vědomostmi o správných postupech ústní hygieny, jejich používání v každodenním životě a vlivu na výskyt a frekvenci zubního kazu.

Domnívám se, že horší stav chrupu se projeví u starších lidí a především u dětí. Tento předpoklad opírám o statistiky provedené ve stomatologických ordinacích Českou stomatologickou komorou a Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky.

Teoretická část

Nález zcela zdravého zubu bez kazu, eventuálně bez výplně, je dnes ojedinělý. Nejstarší zubní kaz byl nalezen na zubech býložravého dinosaura, žijícího před sto miliony lety. I když zubní kaz je stejně starý jako lidstvo samo, nebyla kazivost v období našeho letopočtu vždy veliká jako dnes. Do konce 13. století byl vzácností, do 17. století se jeho frekvence zvýšila jen nepatrně. Teprve potom začala prudce stoupat,a to především díky změnám ve složení a přípravě stravy

Stejně tak tomu bylo i u grónských Eskymáků, černochů a Indiánů, jimž se začal kazit chrup teprve poté, co přišli do styku s bělochy a začali se živit jejich stravou. Z civilizačních faktorů měl bezesporu největší význam přechod od původní stravy(černý chléb, mléko, sýry, maso) k používání méně náročné stravy(bílý chléb, umělé tuky, konzervy a brambory), jak uvádí Novák (1981).

Teorie vzniku kazu
Existuje několik teorií vysvětlující vznik zubního kazu, ale ty si navzájem si často odporují, a proto se až dosud nepodařilo uspokojivě jeho vznik vysvětlit. Nejstarší teorie pochází ze starověké Mezopotámie a Řecka, kde lidé věřili, že zubní kaz způsobuje červ, který se usadil v nemocném chrupu. Teprve až v 19. století přišel Američan Willoughby Dayton Miller se svojí chemicko-parazitární teorií. Podle něho začíná zubní kaz poškozením skloviny, které je způsobeno jejím odvápněním kyselinami. Do odvápněných míst pak pronikají mikroorganismy a narušují organické části zubních tkání. Z celkových příčin připouštěl i vliv těhotenství, dědičnou dispozici a chorob, které mohou ovlivňovat sekreci slin a posunout pH sliny na kyselou stranu. Tato teorie je v dnešní době mezi odbornou veřejností nejvíce uznávaná.

Příčiny vzniku zubního kazu
Příčin, které mohou vyvolat zubní kaz, je celá řada. Jedním z nejdůležitějších činitelů, který ovlivňuje výskyt zubního kazu je prostředí, v němž vzniká, tedy ústní dutina. Prostředí ústní dutiny je ovlivněno řadou faktorů (slinou, bakteriální florou, postavení a velikost zubů), které mají největší význam pro vznik a frekvenci zubního kazu. Slina – je sekretem velkých a malých slinných žláz. Čím více slin je vylučováno, tím větší je zředění kyselin a tím lépe jsou zubní plochy omývány a zbavovány zbytků potravy. U dospělého člověka kolísá slinná sekrece mezi 800-900ml sliny za den. Zastaví-li se úplně vyměšování slin, může se během dvou let rozpadnout až dosud zdravý chrup, i když se podává protikazová (antikariogenní) dieta. Sliny rovněž neutralizují kyseliny , a tím zvyšují odolnost skloviny. pH sliny se u zdravého člověka pohybuje mezi 6.65 až 7.15. Mikroorganismy – jsou nezbytnou součástí ústní dutiny. V ústech se nacházejí prvoci, bakterie, viry, kvasinky a plísně, a to jak anaerobní tak aerobní.

Jeden určitý druh mikrobů se nedá označit za výlučného původce zubního kazu, vždy se jedná o soubor několika druhů. Výskyt, růst a rozmnožování mikrobů umožňuje zubní mikrobiální povlak – dentální plak. Většinu plaku představují polysacharidy, tvořené streptokoky typu sanguis a mutans. Zubní povlak se vytvoří ve velmi krátké době. Za 8-12 hodin je souvislý a za 24-48 hodin nabývá tloušťky 1-1.5 mm. Většina mikrobů dentálního plaku je schopná zkvašovat sacharidy. Vznikají kyseliny, snižuje se pH na hodnotu 5 a níže a nastává rozrušení skloviny. (Kilian, 1999). Výživa – pro vznik zubního kazu má nemalý význam potrava. Rozhodující je nejen chemická skladba, ale i její příprava a doba, kdy je přijímána. Strava ovlivňuje složení i pH slin.

Nejvíce škodlivé jsou především monosacharidy, disacharidy a trisacharidy. Mezi jednotlivými nízkomolekulárními sacharidy jsou rozdíly. Laktosa má větší kariogenní účinek než fruktosa a glukosa. Nejškodlivější je sacharosa (řepný nebo třtinový cukr). Kariézní poškození v důsledku tohoto cukru už není výjimkou ani u kojenců a batolat. Děti totiž sají z láhve slazené mléko, čaje a šťávy. Tento stav se označuje jako „ kaz z kojenecké láhve” nebo „baby – bottle caries”, jak uvádí Kilián (1999).

Obecně je v našem podvědomí zakotveno, že ovoce a ovocné šťávy jsou velmi zdravé. Jablko po dlouhá léta bylo doporučováno jako přírodní kartáček. Testy ale ukázaly, že dochází ke stejnému poklesu pH, jako po požití 10% roztoku sacharosy. Také oblíbené sušené ovoce jako hrozinky a datle prokazatelně snižují pH. Neznamená to ale, že by jsme se měli proto ovoci vyhýbat. Je nutné, aby jsme si po požití s vyčistili zuby nebo žvýkali žvýkačku bez cukru, které napomáhají udržet pH.

Nedílnou součástí potravy jsou mléko a sýry. Ačkoli mléko obsahuje laktosu, není mléko považováno za nebezpečnou potravinu, neboť obsahuje i vápník, fosfor a proteiny, které působí proti zubnímu kazu. Požití sýrů hlavně po sladkém jídle výrazně a rychle upravuje kyselé pH směrem k normě.

Patomorfologický obraz zubního kazu
Zubní kaz vzniká na povrchu skloviny, kde se projevuje jako bílá křídová skvrna, která postupně hnědne. Tato skvrna se později mění v trhlinu, která postupuje do dentinu. V dentinu, protože je tvořen více organickými látkami, postupuje zubní kaz mnohem rychleji než ve sklovině. Do trhliny pronikají mikroorganismy. které způsobují podráždění nervů a následnou bolest. Nejčastěji vzniká zubní kaz v jamkách a rýhách, u krčků a v místech dotyku jednotlivých zubů. Počáteční stádium kazu skloviny se dá zastavit pomocí remineralizace. Musí se ale omezit přísun sladkých potravin, správně a důsledně provádět ústní hygienu a začít s fluoridací. Pokud ale kaz pronikne do dentinu, musí se zub odvrtat a vyplnit.

Prevence zubního kazu
Zdravý chrup je v našem století už vzácností, a proto je nutná účinná prevence zubního kazu.
1. plnohodnotná výživa veškeré populace
2. zvyšování odolnosti skloviny proti účinkům kyselin
3. pravidelné a účinné čištění zubů
4. systematická a všestranná odborná péče o chrup

Plnohodnotná výživa – má vliv exogenní i endogenní. Plnohodnotná strava má pro chrup význam v každém věku. Nejvíce se uplatňuje v době mineralizace tvrdých zubních tkání, tedy již od 3. měsíce děložního vývoje až do 15. roku života. Po této době má výživa spíše vliv exogenní. Nezdravý způsob výživy má za následek poruchy metabolismu, které se projeví v dutině ústní nejen zvýšeným výskytem zubního kazu, ale i onemocněním sliznice. Současná situace v naší populaci není zrovna příznivá. Časové nároky některých povolání, společenské a rodinné povinnosti, ale také mimopracovní zájmy zmenšují péči o správný výběr potravin. Dochází k situaci, že příjem minerálů, vitamínů a bílkovin je nedostatečný.

Zvyšování odolnosti skloviny – mimořádně důležitou úlohu hraje fluor. Jde o prvek vyskytující se v potravinách, vodě i vzduchu. Všechny vody obsahují fluor v různých koncentracích. Základem preventivních programů v řadě zemí je fluoridace pitné vody. Odhaduje se, že snižuje kazivost o 40-50 %. Její výhodou je, že nevyžaduje spolupráci příjemce a ni spoluúčast zdravotníků a náklady na ni jsou poměrně nízké. Je to metoda hromadné prevence, která ovlivňuje zejména dětskou populaci bez ohledu na jejich sociální postavení. V České republice byla poprvé fluoridace provedena v Táboře v roce 1958. Studie ukázaly, že u dětí, které tuto vodu pily od narození, klesla kazivost až o 74%. Přesto byla v roce 1988 zastavena a do dnešní doby nebyla obnovena. V dnešní době se doporučuje pití minerálních vod, které nahradí příjem fluoru z obyčejné pitné vody. V obchodech lze v dnešní době zakoupit i sůl či mléko obohacené o fluoridy.

Pravidelné a účinné čištění zubů – je to jedem z nejdůležitějších faktorů v prevenci zubního kazu, a to mechanickou nebo chemickou cestou. K mechanickým prostředkům patří kartáčky, mezizubní kartáčky, dentální nitě a pásky. K chemickým řadíme zubní pasty, gely, ústní vody a fluoridové tablety. Zubní pasty musí splňovat několik požadavků. Měly by zamezit nebo alespoň zpomalit vznik zubního kamene a zubního plaku. Nesmějí narušit biologickou rovnováhu ústní dutiny. Mají zabránit kvašení a vzniku nežádoucích kyselin. Ruční kartáčky zůstávají stále nejběžnější pomůckou domácí péče o chrup. V současné době jsou k dostání kartáčky s barevným indikátorem. Jakmile barva zmizí je nutné kartáček vyměnit. Zuby se měly čistit po každém jídle či nápoji obsahující sacharidy. Protože ale většina lidí tuto možnost nemá, měly by se čistit alespoň 2x denně, vždy po jídle. Čas věnovaný chrupu by neměl být kratší než dvě minuty. Po každém jídle se mohou používat žvýkačky bez cukru, které zvyšují salivaci a zubní plochy jsou tak více omývány.

Systematická a všestranná odborná péče o chrup – každý člověk by měl pravidelně navštěvovat svého stomatologa, a to alespoň 2x do roka i přesto, že nemá žádné potíže. Lékař často objeví defekty o kterých pacient neví, protože nevyvolávají žádné bolesti. Mezi laiky ale i mezi odbornou veřejností je často podceňován význam dočasného chrupu. Pokud dítě trpí rozsáhlou kazivostí, můžou se u něho objevit problémy s podváhou a nechutenstvím, a tím je ohroženo jeho celkové prospívání. Mělo by se proto začít s čištěním mléčných zubů už od velmi raného dětství, a pokud je dítě starší může se prevence doplnit o fluoridové tablety.

Z dosažených výsledků vyplývá, že ženy jsou více náchylné k zubnímu kazu než muži. Starší statistiky uvádějí, že kazivost u žen je 1.5 až 2.2 krát vyšší než u mužů. Za příčinu vyšší kazivosti u žen se považuje časnější nástup puberty, vliv gravidity a klimakteria, tedy stavy, které mají vliv na hladinu hormonů v organismu. Zvýšená kazivost v těhotenství je připisována těhotenské nevolnosti, která je doprovázena zvracením. Dochází tedy ke snížení pH slin. Má vliv věk na četnost zubního kazu ? Ano, dokonce značný.. Podle statistik uveřejněných v časopise Česká stomatologie vzniká nejvíce kazů mezi 6.-9.,14.-20. a 40.-50. rokem věku. S čištěním mléčných zubů by se mělo začít hned po jejich prořezání, zvláště je-li dítě zvyklé na přislazený čaj nebo dudlík namočený v medu. . Ale o to se snaží jen 24% rodičů. Pokud rodiče nejsou schopni čistit zoubky kartáčkem, měli ba dítěti zuby alespoň potírat fluoritovým roztokem Zvýšená kazivost u dětí i dospělých se projevuje, pokud pravidelně nenavštěvují svého stomatologa.

Typy zubního vyšetření
1. Komplexní zubní vyšetření, které dítě většinou podstoupí při první návštěvě zubního lékaře.
2. Preventivní zubní prohlídka – provádí se každých šest měsíců
3. Akutní vyšetření, které se již týká určitého problému, na př. náhlá bolest zubu
4. Speciální vyšetření, na př. rentgenologické, ortodontické, které doporučuje zubní lékař v případě potřeby.

Zásady péče o chrup v těhotenství
1. Zuby pravidelně čistíme: základní pomůckou je kvalitní zubní kartáček a zubní pasta s fluoridy. O použití dalších pomůcek, pokud budou nutné, se dozvíme od zubního lékaře.
2. Důležité je vypláchnutí úst po často se vyskytující nevolnosti spojené se zvracením.
3. Stále musíme mít na paměti, že především naše vlastní dokonalá ústní hygiena zamezí tomu, abychom v budoucnu přenesli na dítě zárodky mikrobů, které způsobují zubní kaz. Toto doporučení se týká nejen matek, ale všech členů rodiny, kteří budou přicházet s dítětem do styku.
4. Dbáme na vyváženou a kvalitní stravu s dostatkem vápníku.
5. Po požití sladkostí si znovu, co nejdříve vyčistíme chrup, či alespoň vypláchneme ústa vodou, pomůže žvýkačka bez cukru.
6. Zubního lékaře by měla žena v průběhu těhotenství navštívit v rámci preventivních prohlídek dvakrát.

Závěr

Zubní kaz je nejrozšířenější lidská choroba a v současné době postihuje v Evropě téměř všechno obyvatelstvo. Je to onemocnění, kterým trpěli lidé už ve starší době kamenné. Ale rozhodně v mnohem menším měřítku než dnešní populace. Je to chronická destruktivní choroba, postupující od povrchu zubu do hloubky. Může vyvolat onemocnění zubního nervu, které končí úplným zničením zubu. Počáteční stadium může odhalit pouze stomatolog, a proto je velmi důležité navštěvovat pravidelně svého zubního lékaře a nechat se vyšetřit, i když nic nebolí. Rodiče by v žádném případě neměli podceňovat čištění mléčných zoubků, ale spíše dohlédnout nato, aby dítě s jejich čištěním začalo co nejdříve. Pokud dítě nedochází v rámci mateřské školy nebo základní školy na pravidelné prohlídky, měli by sami rodiče zajistit pravidelnou prohlídku alespoň dvakrát do roka. Stejnou péči by měli věnovat ale i svému chrupu, protože záněty vzniklé v důsledku zubního kazu můžou vést až k revmatismu a onemocněním srdce. Zubnímu kazu lze předcházet řadou preventivních opatření. Základ tvoří vhodně zvolená výživa, která obsahuje dostatečný příjem minerálů a vitamínů. Naopak by se měla snížit konzumace sladkostí, zejména mezi hlavními jídla, kdy není zajištěna dostatečná hygiena ústní dutiny. Zdravý chrup má význam nejen funkční (rozmělňování potravy) a estetický, ale je předpokladem i dokonalého zdraví. Přesto mnoho lidí jeho funkci podceňuje a nevěnuje mu takovou pozornost jakou si zaslouží.

Jak se žije handicapovaným mezi námi

Každý člověk je jedinečnou osobností lišící se od druhých lidí v jednotlivých charakteristikách, stránkách, složkách i strukturách své osobnosti.

Ve své podstatě je každý jiný, ať již z hlediska biologického, psychického či sociálního. Rozdíly mezi lidmi jsou různě veliké;někdy jde jen o zcela nepatrné odlišnosti, které se projeví např. v náročných životních situacích. Všem nám je tato odvěká pravda dobře známá,počítáme s ní jako s daným faktem a ani příliš se nad ní nepozastavujeme. Jsme v tomto tolerantní ? Přiznáváme každému právo „být jiný“ ? Naše tolerance má jisté hranice – hranice, které jsou opět individualizované, tzn. specificky odlišné pro každého z nás a značně ovlivněné především tzv. společenskými normami nebo zvyklostmi sociální skupiny, v níž žijeme.

Za těmito hranicemi ona odlišnost přechází v podceňování, odmítání, negativní hodnocení, odsouzení atd. Jak často jsou předmětem nepříjemné pozornosti, někdy i hloupých vtipů např. lidé příliš velcí nebo naopak příliš malí, jak stačí nezvyklá barva vlasů k tomu, aby někteří přisuzovali takovému člověku negativní charakterové vlastnosti. V této myšlenkové souvislosti se zdá neuskutečnitelný požadavek, aby ona hranice zmizela úplně, abychom byli všichni navzájem schopní a ochotní přiznat druhému plné právo na to „být jiný“ . Mám na mysli osoby defektní, postižené děti, dospívající i dospělé občany z nichž zvláště mentálně postižení, slabomyslní se v mnoha ohledech tolik odlišují od uznávaných norem, jsou ještě jedinečnějšími osobnostmi, avšak se stejnými právy na tyto odlišnosti vyplývající z jejich lidství.

Nyní bych chtěla citovat Heinricha Behra, který napsal rodičům postižených dětí dopis následujícího znění: „….Jiné je tvé dítě. Jiné ve svém duševním bohatství, jiné v rozvoji svých schopností, jiné ve vztazích ke světu, jiné ve svém jednání i počínání, jiné v běžných reakcích. Je jiné, ale ne horší.“

Při praxi v liberecké nemocnici jsem se nesetkala s žádným postiženým, ale rok jsem pracovala s charitou, kde jsem se setkala se spoustou postižených dětí. Tato organizace poskytovala matkám postižených dětí bezplatné hlídání prostřednictvím chlapců a dívek ze středních a vysokých škol. Nikdy nezapomenu na moji první návštěvu u velmi těžce postižené holčičky. Mísily se ve mě pocity nadšení, strachu, lítosti, beznaděje, ale i velké množství energie. Po první návštěvě jsem si nebyla jista, zda jsem pro tuto práci ta pravá, ale když jsem při další návštěvě viděla v očích mé svěřenkyně štěstí a spokojenost, nabyla jsem dojmu, že nic lepšího snad neexistuje. Nádherné bylo pozorovat bezprostřední projevy radosti a nadšení u dítěte, které je tak těžce mentálně i fyzicky postižené, že nebude nikdy ve svém životě schopné přežít bez absolutní pomoci rodičů a lékařů. Jedna věc mě příjemně potěšila, ale další velice zarazila. Při procházkách s touto holčičkou jsem potkávala spoustu lidí. Někteří nás potěšili úsměvem, jiní milým a vlídným slovem, ale někteří prohlašovali slova, která mě mrazila a vháněla slzy do očí. Odsuzovaly nejen mě, že se odvažuji chodit s tímto dítětem ven, ale i ono dítě, které ani trošku nechápalo krutost a zákeřnost v jejich slovech. Jak jsem jí v tu chvíli záviděla si nikdo neumí představit.

Lidská omezenost, nevědomost a krutost nezná mezí. Jak smutné je pozorovat chování některých rodičů, kteří své nezbedné ratolesti straší tím, že pokud budou stále zlobit, budou taky tak ošklivý a nemocní. Nikdo, kdo nemá takové dítě doma nebo s ním netráví většinu času ať už pracovního nebo osobního, nemůže nikdy pochopit smysl, užitečnost, ale i příjemně odměněnou náročnost starání se o tyto naše spoluobčany.

Ať už jde o děti, dospívající nebo dospělé postižené, není příjemnějšího a dojemnějšího poděkování za náročnou péči a vynaloženou energii při práci s těmito lidmi, jako je úsměv, pohlazení a někdy i polibek. Každému bych přála zažít ten nádherný pocit, když postižený člověk projeví radost a náklonnost. Je to tak nádherný, nepopsatelný pocit, který ve Vás vyvolá touhu zažít ho znovu. Pokud chcete zažít také takový pocit, tak až příště potkáte postiženého usmějte se. Tohoto člověka úsměv potěší , ve Vás to vyvolá příjemný, hřejivý pocit a neviditelná ruka Vás pohladí na duši.

Ten pocit stojí za to, nemyslíte?

První doba porodní

Definice porodu
Porod je děj, při kterém dochází k vypuzení plodového vejce (plod, placenta, pupečník, plodová voda, plodové obaly) porozením z organizmu matky. Porozeným plodem rozumíme novorozence se známkami života (cca od ukončeného 24 týdne těhotenství), nebo bez známek života s porodní hmotností 1000 g nebo více. Za známky života považujeme akci srdeční, dýchací pohyby, aktivní pohyb svalstva a pulsaci pupečníku.

Celý porod dělíme do 4 fází:
1. První doba porodní – otevírací
2. Druhá doba porodní – vypuzovací
3. Třetí doba porodní . porod placenty
4. poporodní klid na sále – asi 2 hodiny
První doba porodní
Tato doba začíná nástupem pravidelných stahů děložního svalstva. Tyto stahy zpočátku přicházejí asi tak po 20 – 30 minutách. Trvají většinou 15 – 20 sekund. V průběhu porodu se jejich délka postupně prodlužuje, a tak ke konci první doby porodní trvají až 45 sekund. Přestávky mezi jednotlivými stahy děložního svalu se postupně zkracují z 30 minut na 20 a pak postupně až na 10 minut a dále až nakonec na 3 nebo i méně minut.
Co se v první době porodní děje?
Na konci těhotenství je děloha kulovitý orgán podobný balonu. Stěny jsou tvořeny děložním svalem, který se skládá z drobných svalových vláken. Jsou tak malá, že jsou viditelná pouze pod mikroskopem. Základní vlastností svalového vlákna je schopnost stahovat se. Tuto vlastnost mají vlákna děložního svalu již během těhotenství. V tu dobu se však stahují nepravidelně, a to tak, že tu a tam se ojediněle stáhne pouze jediné vlákno. Na začátku porodu se však začnou stahovat vlákna hromadně. Přitom se dolní část dělohy přetahuje přes hlavičku plodu a děložní hrdlo se přitom rozšiřuje.
Porodní asistentka a lékař pravidelně kontrolují činnost srdce plodu poslechem přes břišní stěnu a také kontrolují otevírání dělohy vaginálním vyšetřením. kontrolu srdeční činnosti plodu je možné provádět buď naslouchátkem přes stěnu břišní a nebo kardiotokografem, což je přístroj, který zvukově a graficky registruje každý úder srdce plodu a také stahy dělohy. V průběhu otevírací doby se postupně zvětšuje tlak vody plodové na vak blan a tak v danou chvíli blány puknou a plodová voda odteče. Může se stát, že plodová voda neodteče a děloha je dostatečně otevřená a tak je nutné vak blan protrhnout. Tomuto výkonu říkáme dirupce a je naprosto bezbolestný. První doba porodní tedy končí otevřením dělohy natolik, že by tím otvorem mohla projít hlavička plodu.
Jak se chová plod v první době porodní?
Děložní stahy působí na hlavičku plodu a ta se posouvá milimetr po milimetru směrem k pochvě a přitom se ještě přizpůsobuje tvaru pánve rodičky. Pozvolně a šetrné sestupování hlavičky vyžaduje určitou dobu, a tak u žen, které rodí prvně může tato doba trvat déle ( asi 6 – 12 hodin ).
Co se děje po příchodu do porodnice?
Příprava na porod při přijetí rodičky do porodnice zahrnuje několik rutinních postupů, mezi které hlavně patří měření teploty, tepu a krevního tlaku.Dle potřeby se vyšetřuje i moč, krev a kultivace z pochvy. Porodní asistentka se ptá, kdy začaly bolesti, jak jsou pravidelné; zda a kdy odtekla plodová voda; zda se objevil krvavý hlen či výtok; zkontroluje těhotenskou průkazku a rodičku napojí na kardiotokograf. U toho s rodičkou sepíše příjmové papíry, sesbírá anamnézu a poté se provede klyzma a oholení kubického ochlupení. Tyto 2 výkony ale může rodička odmítnout, nejsou povinné. Až do druhé doby porodní, porodní asistentka kontroluje ozvy plodu a monitoruje jestli už je děložní hrdlo otevřené pomocí vag. vyšetření. Po klyzma se rodička odvede do sprchy a poté je odvedena na porodní box. Tam má také možnost sprchy
Vnímání bolesti v první době porodní
První signál k začátku porodu přichází z mozku ( šedá hmota ) do děložního svalu. Existuje zvláštní oboustranné nervové a hormonální spojení mezi mozkem a dělohou, podle něhož pozná mozek, že je plod již dostatečně zralý a proto nastala vhodná doba. proto je tedy důležité šedou hmotu „zaměstnat“ něčím jiným, aby bolesti nebyly tak zdrcující. A to hlavně soustředěním se na pravidelné dýchání. Pravidelné hluboké dýchání je blahodárné také tím, že podporuje bohatý přívod kyslíku do děložního svalu.
Žena by neměla mít z porodu strach, protože zesiluje vnímání té bolesti. Rodička by měla pravidelně dýchat. Vdechovat vzduch nosem a vydechovat ho ústy. Jakmile ucítí děložní stah, začne zhluboka dýchat a po několika minutách přejde na dýchání povrchnější a ke konci stahu začne opět hlouběji dýchat. Při dýchání je nutno se na to soustředit a myslet na to, že dodává kyslík i svému děťátku. V přestávkách mezi děložními stahy je nutné se dostatečně uvolnit. Uvolnit celé své tělo. Lékař rodičkám během porodu může ordinovat i léky s protibolestivým účinkem, ale bude přitom brát ohledy hlavně na plod a průběh toho porodu. Pro použití jakýchkoliv způsobů porodnické analgezie platí kategorický požadavek a sem patří:
1. neškodnosti pro rodičku
2. neškodnosti pro plod
3. nesmí ovlivňovat porodní děj
Psychoprofylaxe:
Psychoprofylaxe porodních bolestí spolu s poučením o průběhu těhotenství a porodu, s nácvikem správného dýchání a fyzickou přípravou je prováděna v několika obměnách. U nás je prováděna podle vzoru I.P.Pavlova.
Celková a inhalační anestetika:
tyto anestetika jsou podávána v analgetických dávkách, bez vyvolání ztráty vědomí, ze samoobslužných přístrojů během první a druhé, někdy i třetí doby porodní. navození krátkodobého bezvědomí celkovou nitrožilní anestézií lze užít při prořezávání hlavičky.
Svodná anestézie:
– provádí se několika způsoby:
1. Formou epidurální analgezie zabraňující vnímání bolestí blokádou nervových drah směřujících k mozku. Analgezie je dokonalá, rodička je v bdělém stavu.
2. Paracervikální blokádou vpichem a deponováním anestezující látky k nervovým gangliím po stranách děložního hrdla. Provádí se v první době porodní a často se kombinuje s následující formou.
3. Pudendální blokádou vpichem zadní poševní stěnou k nervovým kmenům probíhajícím přes sedací kosti.
Méně obvyklé metody:
Mezi tyto metody patří hypnóza, akupunktura, podávání homeopatických léků, elektronarkóza, elektrostimulace, masáže s použitím éterických olejů a výtažky z květů blatouchů.
Úlevy od bolesti lze ale dosáhnout i bez léků. Je možné to provést třeba chozením kolem dokola, opíráním se o zeď nebo o svého partnera, pohupováním pánví, polohou v podřepu, poskakováním vsedě na míči. Pro rodičku je také velmi příjemná masáž podbřišku a křížové krajiny. Ta přináší ohromnou úlevu. některým ženám pomáhá i pobrukování si, sténání anebo také hudba. Ale to musí být jemné melodické zvuky se snižující tenzí. Podrobněji:
Hypnóza
Metoda je založena na kombinaci silné sugesce a distrakce – izolace od nepříjemného zážitku a koncentrace na jiný, vnešený, podstatně příjemnější zážitek. Hypnóza je časově náročná metoda a vedle senzitivní ženy vyžaduje v této metodě zvláště zkušeného odborníka – hypnotizéra. Hypnóza je z hlediska individuální sugestibility účinná asi jen u 25% rodiček
Tlaková masáž
Má-li matka silné bolesti, které ji trápí, tak je možné ji přitlačit do oblasti křížové páteře nějaký pevný předmět a důležité je, abychom ji drželi i zepředu ve výši horného okraje pánve, protože je možné, že bychom ji mohli odstrčit.
Audioanalgezie
Audioanalgezie zmírňuje nebo potlačuje pocit bolesti reorganizací aktivity mozkové kůry. Podstatou je dráždění sluchového centra během kontrakcí “bílým šumem”, což je směs všech slyšitelných frekvencí o stejné intenzitě. Metoda vyžaduje potřebné přístrojové vybavení.
Muzikoterapie a aromaterapie
Různé vonné olejíčky a hudba dle chuti rodičky mohou také přispět k uvolnění, relaxaci, odstranění napětí a tlumení bolestí. Tyto pomůcky si ženy obvykle nosí s sebou. Jistou možností je pustit si hudbu do sluchátek např. u walkmanu, kdyby to ostatním vadilo.
Akupunktura, akupresura
Akupunktury se využívá v Číně a v zemích jihovýchodní Asie více než 5000 let a zahrnuje princip energie Chi, která protéká 12 kanály nebo drahami spojenými s vnitřními orgány. Akupunktura bývá vysvětlována jak uvolňováním endorfinů a enkefalinů tak i vratkou teorií regulace a modulace bolesti. Někteří autoři zdůrazňují neúčinnost akupunktury na mírnění porodních bolestí u žen. Akupresura může porod i urychlit. Na stlačení některých bodů používáme palec nebo špičku prstu.
Transkutánní elektrická nervová stimulace
TENS využívá proměnlivých elektrických stimulů na kůži na obou stranách páteře v oblasti Th11- L1. Síla proudu se pohybuje od 0 – 40 mA a frekvence od 40-15 Hz. Uvádí se, že TENS je vhodná zejména při sakrálních bolestech během porodu. Nástup tohoto druhu analgezie není okamžitý a rozvine se do 40 min. po jeho zavedení. Perineální bolest není elektroanalgezií ovlivněna. TENS je neškodná metoda pro matku a plod, ale není příliš účinná, přesto může pomoci navodit nižší spotřebu pethidinu (Dolsin) jako i dalších systémových analgetik. Pokud je analgeticky méně účinná než se očekávalo, doporučuje se podat epidurální analgezii.
Vizualizace a zaměření pozornosti
Během kontrakcí se rodička může pokusit si představit něco hezkého, příjemného, co by mohlo napomoct uvolnění a výdechu. Pozornost matky od bolesti odvede taky něčím jiným, např. rozhovorem …
Způsoby dýchání
Pomalé dýchání je velice uklidňující, uvolňující a tolik nevyčerpá. Je to pomalé a lehké dýchání. Začíná se při nástupu kontrakce hlubokým nádechem, při výdechu uvolníme každý sval. Volný nádech je nosem a výdech ústy.
Lehké, zrychlené, povrchní dýchání (tzv. psí dýchání) se začíná na začátku kontrakce pomalým dýcháním a postupně jak kontrakce sílí se dýchá lehce, povrchně. Nádech i výdech jsou ústy. Důraz klademe na výdech. Jak kontrakce slábne, tak se vrací zpět k pomalému klidnému dýchání. Toto dýchání je velice fyzicky náročné, často při něm dochází k hyperventilaci. Žena má pak závrať, točení, pocit na zvracení, pocity brnění v prstech rukou. Potom by se tedy mělo dýchat povrchněji.
Funění lze využít v době,kdy se dostaví silný pocit nutkání tlačit, ale žena ještě tlačit nemůže, protože porodní branka není zcela zašlá. Začíná se velkým výdechem, pak se za sebou 2x, 3x krátce rychle nadechne, 1x krátce vydechne a nakonec dlouhým odfouknutím úplně vydechne.
Změny polohy v první době porodní
Každá těhotná žena se budu cítit mnohem lépe, pokud bude mít během porodu možnost se libovolně pohybovat, jak jen ona sama bude chtít. Asi tak každou půl hodinu si může pacientka vstát, projít se po pokoji, sednout si, může se opírat o postel, být v předklonu, pobývat na šech čtyřech na podložce na zemi, může se opírat o svého partnera. prostě dělat si vše co jí vyhovuje. I těmito způsoby se může porod urychlit.
Hydroanalgezie
Užívání vodních koupelí pro zmírnění porodních bolestí je známo po staletí. Koupele, relaxační sprchy, horké nebo studené obklady, termofory přikládané na oblast beder rodičky se začaly opět zdůrazňovat během posledních 20 let. Je známo, že taktilní, nebolestivá stimulace tlumí přenos bolestivých impulsů do vyšších etáží CNS. Útlum probíhá na úrovni zadních míšních rohů a je experimentálně prokazatelný. Možná, že tohle je právě ten mechanismus, kterým vodní lázeň tlumí porodní bolest.
Intradermální obstřiky vodou (water blocks)
Tato technika spočívá v intradermálním podání vody do oblasti okolo os sacrum (většinou 4 pupence cca 0,1 ml sterilní vody). Úleva nastupuje zhruba za 30 s. Nastává zejména snížení sakrálních bolestí. Mechanismus účinku je daný redukcí transmise bolestivých impulsů, které směřují do CNS. Aplikace čisté vody je velmi bolestivá (hrozí až útlum děložní činnosti), proto se nahrazuje fyziologickým roztokem nebo např. trimekainem. Proceduru je možné opakovat.
Výhody: jednoduchá a laciná metoda. Může ji provádět porodní asistentka.
Nevýhody: nízká analgetická efektivita.
Relaxační koupel (water baths)
Rodička využívá v průběhu porodu většinou intermitentně vodní lázeň ve speciální vaně. Vlastní porod dítěte nakonec probíhá v nevodním prostředí.
Výhody: příjemný pocit a nadlehčování rodičky při změně polohy. Udává se zvýšená psychická i somatická relaxace. Koupel navozuje i analgezii, jejíž mechanismus účinku je stejný jako u transkutánní elektrické nervové stimulace (TENS).
Nevýhody: při relaxační koupeli lze jen s komplikacemi použít CTG (přichází v úvahu pouze telemetrické sledování), je kontraindikována současná aplikace epidurální analgezie (riziko infekce – pokud se ale použije vůči vodě odolná náplast, není nutno na tuto okolnost brát zřetel), TENS (elektrický přístroj) i aplikace sedativ (riziko hypotenze).
Kontraindikace: diabetes, placenta praevia a všechny krvácivé stavy, dále kardiopatie, hepatitis a HIV pos. matky. Teplá voda způsobuje zvýšené prokrvení kůže a např. u preeklampsie hrozí hypoperfúze uteroplacentární jednotky.
Metoda relaxační koupele je určena pouze pro fyziologické porody.
Masáž a doteky
Doteky mohou být formou jemné, něžné a uklidňující masáže. Každá žena ví, jaké doteky jsou jí příjemné a během porodu by těchto doteků měla určitě využívat.
Teplo, chlad
Doporučuje se, aby se během první doby porodní položil na podbřišek nebo na dolní část zad termofor s horkou vodou. Tlumí to bolest. Kdyby byla matce zima, tak ji můžeme přikrýt dekou. Mezi kontrakcemi matce otíráme čelo plenou namočenou ve studené vodě.

Druhá doba porodní
jakmile je branka zašlá a žena tak může tlačit, tak začíná tato doba, jež končí porozením dítěte. stahy jsou mnohem silnější, ale již méně bolestivé. tato doba trvá přibližně asi 30 minut. V této době je důležité správné dýchání. Pokud chce rodička tlačit, nabere zhluboka dech, krátkou dobu jej zadrží a stlačí. mezi jednotlivými zatlačeními se hluboce dýchá. při tlačení by mohlo dojít k popraskání žilek v očích a proto upozorňujeme rodičky, aby zavřeli oči. Když začne kontrakce končit, žena se uvolňuje. ve většině případech je dítě v děloze natočeno hlavičkou dolů a jako první se objeví temínko hlavičky. při jeho objevení upozorní asistentka rodičku, aby netlačila a zkontroluje, jestli nehrozí natržení hráze. Podle potřeby se provede nástřih hráze. Porod pokračovat dále. je-li hlavička venku, zkontroluje asistentka pupeční šňůru, není-li kolem krku dítěte omotána. Během dalších kontrakcí vyklouzne celé tělíčko. Narozené miminko může být mamince přiloženo na hruď a oba si vychutnávají ten nezapomenutelný zážitek. Porodní asistentka po dotepání ustřihne pupečníkovou šňůru a nový život je zrozen.

Třetí doba porodní
Během porodu nebo ihned po porodu se dávají rodičce do žíly injekce Oxytocinu, což vyvolá silnou kontrakci, při které dochází k vypuzení placenty. Musí se zkontrolovat zda vyšla celá a jakou má celistvost.

Po porodu
Po porodu ženu očistí a v případě nutnosti sešijí. Poté určitou dobu ( 2 hodiny) leží klientka se svým dítětem na porodním boxe a odpočívá. nyní je ta pravá doba na přiložení dítěte k prsu. Možná to nevyjde hned na poprvé, ale určitě se vyplatí zkoušet to dál. kojení, to je dar!!!

Seznam literatury:
Porodnictví – E. Dlhoš, A. Kotášek, Avicenum, praha 1981
Porodnictví – F. Macků, E. Čech – Informatorium, Praha 2002
Průvodce těhotenstvím a porodem Macků, F. a J.. – Grada, Praha 1998
Partner u porodu. Simkinová P. – Argo, Praha 2000
Porodnictví – E.čech, Z. Hájek, K. Maršál, B. Srp a kol. – Avicenum 1999

Indikace k fetální echokardiografii

Riziková skupina ( vyšetření ve 12. (13) a 21. týdnu )
1. vrozená srdeční vada matky či otce plodu
2. vrozená srdeční vada předchozího dítěte
3. nahromadění výskytu vrozených srdečných vad v příbuzenstvu
4. DM matky
5. imunopatologické onemocnění matky
6. chromozonální aberace, syndrom mnohočetných anomálií u předchozího dítěte
7. expozice teratogenům

Neriziková skupina ( vyšetření ve 21 týdnu, nejpozději do 23 týdnu )
1. nezřetelná čtyřdutinová projekce
2. podezření na vrozenou srdeční vadu ve screeningu
3. porucha srdečního rytmu
4. jiná orgánová vada
5. nonimunitní hydrops
6. patologie AFP, hCG
7. intrauterinní růstová retardace plodu

Vyšetření na AFP, hCG, uE3

– Downův syndrom a Edwardsův syndrom + defekty neurální trubice
– těhotenství 15+0 až 22+6

– co musíme vyplnit :
– hmotnost těhotné v den odběru
– PM – první den posledních měsíčků
– GV UZ – stáří těhotenství ve tvaru „týdny + dny ” určené ultrazvukem
– datum ultrazvuku
– počet plodů – u jednoho plodu nepíšeme nic
– IDDM přítomný insulin dependentní DM těhotné
– AFP, hCG, uE3 – nic nepsat

Diabetes Mellitus u dětí

Stručná definice onemocnění:
Diabetes mellitus je jedno z nejčastějších endokrinních onemocnění, které postihuje děti a mladistvé. Je to onemocnění, které vzniká tak, že v důsledku chybění inzulínu nemůže organismus využít základní zdroj energie – glukózu. Tato porucha vede k rozvratu vnitřního prostředí.

Dle WHO dělíme diabetes na :
DM I. typu – IDDM
• nemocný je bez vlastní sekrece inzulínu
• klient je zcela závislí na aplikaci inzulínu
• beta buňky v Langerhansonových ostrůvcích jsou postupně všechny zničeny
DM II. Typu – NON IDDM
• klient není závislý na aplikaci inzulínu
• dochází k nedostatečné citlivosti tkání na inzulín
• zlepšení lze dosáhnout dietou, pohybem a snížením nadměrné hmotnosti, podáváním PAD či doplňkovým inzulínem
DM jako součást jiných onemocnění
• může se objevit např. při pankreatitidě, Cuschingově syndromu atd.
DM v těhotenství
Porucha glukózové tolerance
• porucha nedosahuje stupně diabetu
• při zatížení sacharidy se u klienta objeví hyperglykémie
U dětí a mladistvých se téměř výhradně vyskytuje DM I. typu, kdy v důsledku úplné destrukce ß buněk Langerhansonových ostrůvků je deficit inzulínu absolutní a celoživotní.

Anatomie, fyziologie
Slinivka břišní čili pankreas je protáhlá žláza kuželovitého tvaru, ležící horizontálně v zadní části břišní dutiny hned za žaludkem. Nejširší část (hlava) slinivky přesně zapadá do kličky dvanáctníku, hlavní část (tělo) směřuje doleva a užší část (ocas) končí v blízkosti sleziny. Slinivka je těsně spjata s procesem trávení a zároveň je největší sekreční žlázou organismu. Kromě vylučování velmi silných trávicích enzymů (trypsinu, chymotrypsinu a dalších), tedy funkce exokrinní, jedině a pouze slinivka produkuje v ostrůvcích speciálních buněk životně důležitý hormon inzulín, a řadí se tak k systému endokrinnímu. Slinivka je tvořena velkým množstvím drobných lalůčků, které vylučují velice účinné trávicí enzymy. Každý z lalůčků má sběrný kanálek, který vede šťávy k hlavnímu pankreatickému vývodu, z nějž před stupem do dvanáctníku odbočuje ještě přídatný pankreatický vývod. Hlavní pankreatický vývod se spojuje se žlučovým vývodem a spolu vytvářejí tzv. Vaterskou papilu. Uvolňování pankreatických enzymů spouští hormon cholecystokinin, který vybízí žlučník k vypuzení žluči; denní produkce pankreatické šťávy se pohybuje mezi jedním a dvěma litry.
Chemická laboratoř
Žaludek zpracovává potravu na téměř tekutou tráveninu a tu posléze postupuje dvanáctníku. Trávenina se při průtoku dvanáctníkem mísí s řadou enzymů, které sem přitékají ze slinivky. Šťáva slinivky břišní má výrazně zásaditou reakci (pH dosahuje až 8,5). Pankreatické šťávy tedy kyselou reakci žaludeční tráveniny neutralizují a v mírně zásaditém prostředí dovolují ostatním enzymům pracovat s maximální účinností.
Hlavními pankreatickými enzymy je už zmíněný trypsin a chymotrypsin. Oba pokračují ve štěpení bílkovin, započatém už v žaludku. Slinivky tyto enzymy vylučuje v neaktivní podobě – jinak by došlo k natrávení samotné žlázy. Škroby a jiné velké glycidové molekuly obsažené v potravě jsou štěpeny alfa amylázou na jednoduché cukry, glukózu, galaktózu a fruktózu, které jsou schopny dalšího vstřebání. Náročný boj s tuky podstupuje pankreatická lipáza. Tuky totiž nejsou rozpustné ve vodě, a tak mají tendenci se rozkládat a zase seskupovat do velkých kuliček, do nichž lipáza ve střevě proniká jen stěží. Proto je potřeba kuličky nejprve rozbít na menší tukové kapénky; chemici tomu říkají emulgace. Tomuto procesu pomáhá žluč, která do střeva přichází žlučovodem ze žlučníku.
Ostrůvky života
Mezi lalůčky pankreatu jsou nepravidelně rozmístěny ostrůvky zvláštních endokrinních buněk, které produkují hormony a jmenují se po svém objeviteli – tedy Langerhansovy ostrůvky. Obklopuje je spousta krevních cév, takže vylučované enzymy mohou vstupovat rovnou do krevního oběhu.
Nejdůležitějším hormonem, který vyrábějí tzv. beta buňky, je už zmíněný inzulín. Jeho nedostatek nebo snížená citlivost tkání k inzulínu se projevuje zvýšením cukru v krvi, jinak řečeno cukrovkou. Máme-li pochopit funkci inzulínu, musíme si ho představit jako klíč k zámkům (receptorům) u buněčných dveří, které uzavírají glukóze vstup do buňky. Otevřenými dveřmi může glukóza vstupovat do buňky a účastnit se metabolických pochodů, které vytvářejí energii nutnou k životu. Tím se glukóza odbourává z krve a její hladina v krvi se udržuje v rovnováze.
Normální hladiny glukózy v krvi se pohybují mezi 4,4 a 6,7 mmol/litr. Nemá-li tělo k dispozici dostatek inzulínu, hromadí se glukóza v krvi. Když její hodnota dosáhne 10 mmol/litr, začne se z těla vylučovat močí a s ní z organismu odchází důležitý nositel energie. Člověk hubne a narušuje se jeho metabolická a iontová rovnováha. Naopak při nadbytku inzulínu hladina glukózy v krvi klesá a při kritickém množství 2,2 mmol/litr se objevují křeče, nemocný upadá do kómatu a jeho život se ocitá v ohrožení. Záchrana je jediná: podat mu hormon glukagon, který působí právě opačně než inzulín.
Ačkoli Langerhansových ostrůvků jsou ve slinivce asi jeden až dva miliony, jejich celková hmotnost odpovídá jednomu procentu (!) hmotnosti celého pankreatu – tedy jednomu až dvěma gramům. Je fascinující, že život člověka může záviset na jediném gramu tkáně a na denní produkci pár kapek inzulínu. Stejně fascinující je, že chemickou náhradou nefungujících Langerhansových ostrůvků (tedy injekcemi inzulínu) pacienty odsouzené k smrti zachránit

Historie :
Ať už jí říkáme odborně diabetes mellitus nebo laicky cukrovka, právě v této chorobě se odráží současně obrovská moc i bezmocnost medicíny. Než Paul Langerhans objevil ve slinivce břišní (pankreatu) zvláštní ostrůvky, nazvané později jeho jménem (1869), a než z nich Frederick G. Banting a Charles H. Best izolovali inzulín (1921), který ještě tentýž rok začala firma Lilly ze zvířecích pankreatů hromadně vyrábět, nebylo osobám postiženým cukrovkou pomoci.

Podle WHO (SZO) dnes v celém světě trpí cukrovkou nejméně 130 milionu lidí. V ČR je zaregistrováno 520 000 diabetiků – z nichž se asi 215 000léčí pouze dietou, 230 000 pomocí tzv. PAD a téměř 80 000 inzulínem.

Příčiny:
Genetická vloha, která činí člověka náchylnějšího k onemocnění, ale samotná nestačí k jeho spuštění. (1/3 čechů má k DM genetické předpoklady) Vliv mohou mít viry, toxiny, chemické látky, výživa, psychosociální stres. Nemoc se klinicky projeví, je-li zničeno více než 80% všech ß buněk..

Vysvětlení některých pojmů
Inzulín – hormon bílkovinné povahy, který se tvoří v ß buňkách Langerhansonových ostrůvků slinivky břišní – pankreatu.
PAD – perorální antidiabetika.Perorální přípravky jsou hlavní součástí farmakologické léčby diabetu 2. typu. V současné době mohou lékaři vybírat z celé řady látek. Větší výběr však znamená složitější rozhodování. Mnoho diabetiků trpí řadou přidružených onemocnění a většina z nich potřebuje pro dobrou úpravu glykemie více než jeden přípravek.
Glukóza – jednoduchý cukr s 6 uhlíky (hexóza), česky někdy nazývaný „hroznový cukr“. Z hlediska lidského organismu jde o základní cukr, který mohou orgány využít k získání energie. Pro některé z nich (mozek, červené krvinky …) je zcela nezbytná. Zdrojem v potravě je ovoce, med a složené cukry, jejichž je součástí. V těle se může uložit v zásobní formě – glykogenu a při nedostatku se uvolňuje.
Glykémie – hladina cukru v krvi. Fyziologické rozmezí 4,4 – 6,7 mmol/l
Hypoglykémie – nízká hladina cukru (glukózy) v krvi
Hyperglykémie – vysoká hladina (koncentrace) cukru (glukózy) v krvi.
Příznaky
• hyperglykémie – 1. projev nedostatku inzulínu
• časté močení- polyurie, noční močení, event. pomočování
• polydipsie – ^ žíznivost
• sklon k dehydrataci
• únava
• ospalost
• malátnost
• nesoustředěnost
• poruchy vědomí – kóma
• ketonémie, metabolická acidóza, z dechu je cítit aceton
Diagnostika, vyšetřovací metody

• Anamnéza
• Klinické příznaky
• Hladina glykémie
– vždy opakovaně
-nejčastěji – kapilární krev 4,4 – 6,7 mmol/l, žilní krev 3,8 – 5,9 mmol/l
( Výsledky vyšetření se mohou mírně lišit v jednotlivých laboratořích. Záleží na metodě, jak je materiál zpracováván)
•OGTT
– Indikace – podezření na DM, ke konečnému rozhodnutí zda se jedná či nejedná o DM
Příprava a provedení:
– psychická (vysvětlit, poučit)
– 3 dny před vyšetřením strava bohatá na sacharidy (nejméně 250 g/24 hodin) + obvyklá fyzická zátěž
– vynechat léky ovlivňující hladinu glykémie (salicyláty, betalitka, kortikoidy..) dle ordinace lékaře
– po 10. hod. lačnění dítě vypije 1,75g cukru/kg hmotnosti v čaji (250 – 300 ml)
– roztok je nutno vypít během 5 – 10 minut
– během testu se dodržuje tělesný klid
– začátek pití je čas 0
– odběr krve nalačno, dále pak po 60. a 120. minutách od času 0, součastně se sleduje cukr v moči
Hodnocení :
Zdravý klient :
Hodnoty (Čas): fyziologické (0min), 10 mmol/l (60min), pod 7mmol/l (120min)
Porucha glukózové tolerance :
Hodnoty (Čas):7mmol/l (0min), 11mmol/l (60min), 8 – 11mmol/l (120min)
U diabetika přesahuje, nebo je glykémie po zatížení glukózou 11mmol/l.
•Vyšetření moči
– přítomnost cukrů a ketolátek v moči
Léčba :
Život s diabetem typu I, při němž organismus není vůbec schopen vlastní produkce inzulínu, ale zčásti i s diabetem typu II, kdy sice tělo inzulín vyrábí, ale jeho tkáně na něj dostatečně citlivě nereagují, znamená opakované dávky inzulínu. Ať už jsou aplikovány pomocí injekční stříkačky nebo nověji pomocí inzulínového pera, hormon musí být tělu podáván s železnou pravidelností. Den po dni, týden po týdnu, měsíc po měsíci, rok po roce… Dlouho se tento hormon získával jen z hovězích a vepřových pankreatů, později se pomocí genového inženýrství začal vyrábět i inzulín identický s lidským. Docela nedávno byl do klinické praxe zaveden i první inzulínový analog, schopný zatím nejfyziologičtěji nahradit inzulín přirozený. Dostal jméno Humalog.

Inzulíny:
– Hovězí – pochází ze slinivek hovězího dobytka, od lidského se liší 3 aminokyselinami, dnes se používá málo z důvodu tvorby protilátek v těle příjemce (nesnášenlivost)
– Vepřový – vyrábí se ze slinivek prasat, od lidského se liší v 1 aminokyselině ve svém řetězci
– Lidský – humánní, vyrábí se synteticky a má stejné složení jako lidský inzulín
– Analog lidského inzulínu – vzniká záměnou 2 aminokyselin v řetězci lidského inzulínu
• záměna pozměnila vlastnosti inzulínu – došlo ke zkrácení nástupu účinku INZ do 15 minut. Lze ho aplikovat těsně před jídlem. Trvání účinku2-5 hodin. Snižuje nebezpečí hypoglykémie.
Koncentrace inzulínu
– výroba v různých koncentracích
40m.j = 40m.j. v 1ml
100m.j. = 100m.j. v 1 ml
POZOR NA ZÁMĚNU!
Inzulíny jsou dodávány v lahvičkách nebo v partonech (ruční dávkovač). Zkratka MONO znamená monokomponentní (=jednosložkový) a je vysoce čištěný.

Dělení inzulínů :
1. Krátkodobě působící (neutrální)
2. středně dlouho působící
3. dlouhodobě působící
Příklady krátkodobých inzulínů :

Název Druh Nástup účinku Max. účinek Trvání účinku
Mono N V 30 min. 2-4hod. 6-7hod.
Anctrapid MC V 30 min. 2-4hod. 6-7hod.
Anctrapid HM H – – –
Humulon R H 30min 1-3hod. 6-7 hod.
Humalog AH 15min. 2hodiny 2-5hod.
Vysvětlivky:
H – lidský
V – vepřový
AH – analog lidského inzulínu
Krátkodobé inzulíny lze aplikovat i.v.
Příklady dalších inzulínů:
Mono D a ID (střednědobé), Mono SD (dlouhodobé), Insulatard HM, Semilente MC, Ultratard HM, Monotard MC a HM, Humulín (N, L, M1, M2, M3,M4), Mixtard

Způsoby podávání inzulínů:
– injekční stříkačkou
– pomocí inzulínové pumpy
– pomocí ručního dávkovače (pera)
INJEKČNÍ STŘÍKAČKA
• 2ml stříkačka – používá se vyjímečně, není přesné, úhel aplikace 45°
• inzulínka – je 1 či 2 ml, úhel aplikace 90°, při dodržení zásad sterility lze použít až 3 dny
INZULÍNOVÁ PUMPA
• přenosný přístroj, který nosí klient na těle, plynulá aplikace INZ do podkoží přes jehlu
RUČNÍ DÁVKOVAČ
• inzulínové pero, zásobník je plněn patrony či běžnými inzulínovými lahvičkami.
• nutno seznámit se způsobem manipulace

Dalším základním léčebným prostředkem je dieta.

Dieta :
– musí být individualizovaná
– krýt nezbytnou energetickou potřebu nemocného ( u otylého diabetika má umožnit zhubnutí). Potřeba energie na 1kg váhy u sedavého zaměstnání je 100 – 125 kJ, u lehce pracujícího 125 – 150 kJ, těžce pracující 170 -210 kJ
– dostatek bílkovin
– ˇ příjem tuků
– sacharidy (respektive polysacharidy) se zvyšují na 175, 225, 325, 375 g
– ve stravě pektin – zpomaluje vstřebávání sacharidů
– příjem DIA výrobků (na obalu uveden obsah kJ)
– dostatečný příjem tekutin
– možnost používání náhražkových sladidel (Sacharin, cyklamát, sorbit, xylit)

Dále se doporučuje přiměřená svalová činnost, která zlepšuje využití glukózy.Pozor – při nárazové svalové činnosti a součastném používání inzulínu může dojít k hypoglykémii.

PAD – perorální antidiabetika
Podávají se ústy a snižují glykémii. Jsou vhodná především k léčbě DM I. typu, který se vyskytuje především u starších osob.

KOMPLIKACE DIABETU
Lze dělit na:
– akutní
– pozdní
Akutní pak dále dělíme na:
– diabetické (hyperglykemické) kóma
– hypoglykémie a hypoglykemické kóma
Pozdní dělíme na :
– Specifické pro DM
– Nespecifické
– Smíšené

DIABETICKÉ KÓMA
– vyvrcholení metabolického rozvratu při zvyšujícím se nedostatku inzulínu
– nebezpečný stav (dříve příčina smrti, dnes poměrně vzácné)
– dekompenzace DM může vyvrcholit až kómatem
– silná žízeň, ^ močení,nauzea, zvracení, tělesná slabost, změna vědomí – dezorientace, spavost, koma
– Kussmaulovo dýchání (aceton z dechu)
– Známky dehydratace, ^ akce srdeční, ˇ TK
– V krvi vysoká hladina glukózy, v moči glykosurie a ketonurie (přítomen aceton)
– Metabolická acidóza, pH krve klesá až pod 7,0
– Úmrtnost klientů v diabetickém komatu je i při intenzivní léčbě kolem 40%
– Léčba spočívá v podávání inzulínu, úpravě vnitřního prostředí (klient na JIP)

HYPOGLYKÉMIE A HYPOGLYKEMICKÉ KOMA
– pokles glykémie pod 3,3 mmol/l
– častější než hyperglykemické koma
– bývá u DM na inzulínu a inzulín se předávkuje, či není jeho aplikace následována včas dostatečným příjmem potravy
– rozvoj klinických příznaků je rychlý (počítá se na minuty)
– pocit hladu, slabost, nesoustředěnost, bolest hlavy, pocení, třes, později zmatenost s agresivním chování (dojem opilého), bezvědomí (někdy se objeví křeče)
– laboratorně hypoglykémie
– je-li klient při vědomí podáme mu vypít sladký nápoj (čaj+cukr), či mu dáme sníst potravu bohatou na sacharidy (chléb)
– není-li klient schopen polykat podáme mu i.v.20-60ml 40% G › rychlý účinek
– u labilních diabetiků je možno podat glukagon (má opačný účinek než inzulin)i.m.
SPECIFICKÉ POZDNÍ KOMPLIKACE
– charakteristické pro DM
– na podkladě poškození cév
– diabetická mikroangiopatie (oční sítnice)
– diabetická retinopatie (postupná ztráta zraku – slepota)
– diabetická glomeruloskleróza (cévy ledvinných glomerulů)

NESPECIFICKÉ POZDNÍ KOMPLIKACE
– ateroskeróza – postihuje klienty s DM velmi často
– sklon k infekcím (infekce močových cest, kožní – záněty kůže, furunkly, karbunkly)
– bolestivé neuropatie (zejména dolních končetin)
– chronickým nedostatkem inzulínu trpí i játra, častým nálezem jsou žlučové kameny a záněty žlučových cest

SMÍŠENÉ POZDNÍ KOMPLIKACE
– někdy se objevují současně komplikace specifické i nespecifické (diabetická noha)
– nejzávažnější důsledek tohoto je postupná amputace prstů, či dalších částí dolních končetin – to mění zásadně kvalitu života nemocného
– nutná je prevence drobných poranění nohy (stříhání nehtů, otlaky od nevhodné obuvi – vyrábí se obuv pro diabetiky, chránící před otlaky), prevence infekce (pozor na plísňové i bakteriální infekce mezi prsty!), správné dodržování hygieny nohou

EDUKAČNÍ PROGRAM U DÍTĚTE S DM

Matěj chodí každý týden na plavání pro diabetiky.Specializovaní terapeuti , kteří se o tyto děti starají si připravily pro děti a jejich rodiče ,kteří mají s tímto onemocněním zatím málo zkušeností,povídání o DM.
Edukační program se skládá ze 4. fází :
1. fáze : Seznámení s onemocněním – co je to DM, diagnostika, léčba všeobecně
2. fáze : Inzulínová léčba a strava při DM
3. fáze : Domácí monitorování a hypo, hyperglykemie
4. fáze : Sport a fyzická aktivita při DM a věkově specifické problémové okruhy

Edukaci provádí : dvě specializované terapeutky, které s dětmi provádí kurz plavání
Kde : klidná místnost v prostředí plovárny
Kdy : hodinu před začátkem plavání
Účastníci : skupina 10 dětí od 8. do 10. let a alespoň jeden z rodičů – dítě má onemocnění krátkou dobu – rodiče ještě o onemocnění moc neví, chtějí se dozvědět něco nového

OSNOVA :
1. Úvod – přivítání rodičů, seznámení s krátkou historií, příznaky, principy léčby
2. Domácí monitorizace glykémie – glukometry
3. Hypoglykémie
4. Hyperglykémie
5. Tabulka
6. Diskuze, rozloučení

Odlišnosti cukrovky v dětství a ve zralém věku si lékaři všímali dávno před objevem inzulínu.Věděli,že dítě přicházející s příznaky cukrovky , u kterého potvrdili diagnózu nálezem cukru v moči, má před sebou pouze několik týdnů nebo měsíců života.Označovali toto onemocnění jako „juvenilní diabetes melitus“ , později v inzulínové éře v průběhu 20.století se začal používat pojem „ inzulín dependentní diabetes melitus „.V současnosti toto onemocnění nazýváme v souladu s WHO „diabetes melitus 1. typu“ a víme , že se jedná o imunitně podmíněný proces destrukce beta-buněk pankreatických ostrůvků.
Objev inzulínu Bantingem a Bestem v roce 1921 umožnil záchranu života prvního diabetického dítěte (obr.1) a součastně otevřel novou éru péče o dětský diabetes – z tragického fatálního onemocnění se stal celoživotní chronický zdravotní problém, jehož optimálnímu léčení se lékaři i jejich pacienti teprve pozvolna učily rozumět – a učí se tomu dosud.

KLINICKÉ PROJEVY
Převážná část dětí s nově manifestovaným DM vyhledá lékaře pro osmotické příznaky ( polyurii,polydipsii) spojené s úbytkem hmotnosti.U menších dětí se asi v polovině případů přidružuje sekundární noční enuréza.
DIAGNOSTIKA
Definitivní diagnóza diabetu je založena na laboratorním vyšetření.Pokud jsou přítomny klinické příznaky a glykémie nalačno je vyšší než 7,8 mmol/l , jedná se velmi pravděpodobně o diabetes mellitus.
PRINCIPY LÉČENÍ
Základem léčby je vždy aplikace inzulínu.
Mezi cíle léčby patří především :
– dosáhnout glykémií co nejbližších fyziologickým hodnotám
– zajistit fyziologický růst a vývoj dítěte
– předejít těžším hypoglykémiím a zabránit tak poškození mozku
Děti a dospívající si doma vyšetřují glykémii osobními glukometry zpravidla 4krát denně v okamžicích , které jsou důležité pro úpravy dávky inzulínu : před snídaní, před obědem, před večeří a před spaním.

DOMÁCÍ MONITORIZACE GLYKÉMIE – GLUKOMETRY

Vynález proužků pro domácí měření glykémie představoval na přelomu sedmdesátých a osmdesátých let neobyčejný přínos pro léčení diabetu.Poprvé v historii získal člověk s diabetem možnost kdykoliv se sám přesvědčit o své glykémii, kvalifikovaně upravit svoji inzulínovou léčbu a udržovat si přehled o kompenzaci vlastního diabetu.
Postupy, které dnes pro domácí měření glykémie používáme vycházejí ze zhodnocení glykémie v kapce krve.Tu získáme obvykle s prstu ruky.Obvykle se doporučují odběry ze třetího a čtvrtého prstu ruky, kterou nepíšeme.Při volbě místa odběru budeme přihlížet i k tomu, potřebujeme-li prsty zachovat nerozpíchané – pro hru na klavír nebo strunné nástroje. Místo odběru kapky nedezinfikujeme, ideální je omytí teplou vodou a mýdlem.Teplá voda zlepší prokrvení a kapku získáme snadněji.Pro odběr kapky jsou ideální pomůcky , které fungují na principu jehly na pružině,jehla většinou nebývá vidět , takže odpadají i psychické zábrany.Vpich je stejně hluboký, netvoří se modřina, kapka krve se utvoří sama a bývá dost velká.Většina lidí soudí, že takový vpich nebolí, podobá se malému štípnutí.
GLUKOMETRY , malé přístroje k domácímu měření glykémie, prodělali od počátku osmdesátých let , kdy byl vyvinut první z nich , opravdu překotný vývoj.Vedl jednak k jejich miniaturizaci , jednak ke stálému zjednodušování obsluhy tak , aby chyba měření byla co nejmenší.je vždy nutné respektovat návod výrobce .Výsledek měření může ovlivnit velkost kapky.Je možné kontrolovat jejich funkci pomocí tzv. kalibrace.
JAK GLUKOMETR ZVOLIT ?
Funkcí a přesností jsou dnešní glukometry srovnatelné. Pro výběr glukometru proto můžeme použít některé z těchto kritérií :
1.Hradí glukometr a proužky zdravotní pojišťovna v celém rozsahu?
2.Jak je glukometr velký? Jak se mi glukometr líbí?
3.Jaká je reakční doba (jak dlouho trvá měření od nanesení krve na proužek).
4.Má glukometr paměť ? Kolik výsledků může pojmout?
5.Je možné připojit glukometr k počítači?

HYPOGLYKÉMIE
Znamená pokles glykémie pod dolní hranici normálních hodnot , tedy pod 3,3 mmol/l. Nevznikne u člověka , který nemá diabetes. Hypoglykémie tedy může vzniknout jen u člověka léčeného inzulínem , popřípadě i u člověka s DM 2. typu , který dostává tablety posilující tvorbu inzulínu.
KDY VZNKÁ HYPOGLYKÉMIE ?
Hypoglykémie se objeví , když vznikne nerovnováha mezi nadbytkem inzulínu a nedostatkem glukózy.
Hypoglykémie může mít čtyři základní příčiny :
1.Příliš mnoho inzulínu – vyšší dávka, brzy po začátku DM kdy buňky ještě částečně inzulín tvoří + injekce s inzulínem
2.Příliš málo jídla – vydatnější, než ve skutečnosti bylo, píchne si inzulín a nenají se, vynechání druhé večeře, pokud jsme se najedli, ale zvraceli
3.Neobvykle mnoho pohybu – rychlejší vstřebání inzulínu
4.Alkohol – znemožňuje doplňování glukózy do krve ze zásob glykogenu v játrech
PROČ NÁM HYPOGLYKÉMIE VLASTNĚ VADÍ ?
Naše tělo potřebuje glukózu jako stále pohotový zdroj energie pro veškerou činnost.Nejdokonalejším orgánem našeho těla je mozek a právě mozek nejvíce potřebuje trvalý přívod energie z glukózy , kterou k němu dopravuje krev.Vznikne-li hypoglykémie , tj.přivádí – li krev méně glukózy , je to právě mozek , který tuto změnu pocítí nejrychleji.Mozková činnost vázne a dlouhodobější hypoglykémie může vést k bezvědomí až ke smrti.
JAK SE POZNÁ, ŽE MÁME HYPOGLYKÉMII?
Hypoglykémie se projevuje u každého člověka jinak.
Můžeme rozlišit dvě skupiny příznaků.První skupina vzniká tím, že naše tělo se pokouší hypoglykémii ubránit .Vydává do krve velké množství hormonů dřeně nadledvin, hlavně adrenalinu.Způsobí bušení srdce, zblednutí, pocení, třes rukou, neklid, pocit úzkosti.Tyto příznaky může člověk vnímat sám.Pokud se objeví , jsou varováním , jsou varováním , že je nutné zasáhnout.Může upozornit i dravý hlad.
U někoho nemusí být příznaky vyjádřeny vůbec.
Hypoglykémie pak pokračuje a začne se objevovat druhá řada příznaků.Ta má původ přímo v mozku , který strádá nedostatkem glukózy.k této skupině příznaků patří zmatenost, spavost v nezvyklou dobu, porucha vidění, špatně srozumitelná řeč,vrávoravá chůze, neobvyklé chování, pláč nebo smích, odmítání pomoci, agresivita.Člověk je nevnímá, není schopen zhodnotit situaci – mohou je rozpoznat okolní lidé.To se netýká pouze rodičů ale i učitelů, spolužáků, kamarádů.4lověk by měl u sebe nosit průkaz diabetika.
Pokud se ani druhá skupina příznaků včas nepozná, může přejít do bezvědomí, objeví se křeče a může být ohrožen na životě.
JAK PŘI HYPOGLYKÉMII POSTUPUVAT ?
Je-li člověk na pochybách, zda se jedná o hypoglykémii, měl by si změřit glykémii.Pokud to z vážných důvodů nejde , měl by postupovat, jako kdyby o hypoglykémii šlo. Při pohybu je nutné se zastavit, ukončit vydávání energie, posadit se.Pro zvládnutí lehkých příznaků postačí sníst jednu až dvě výměnné jednotky – chleba,rohlík.Pokud se objevila před plánovaným jídlem , stačí ho sníst o něco dříve. Při těžších příznacích musíme do těla bez váhání vpravit pohotový zdroj cukru, který se rychle vstřebá do krve- to je důvod proč mají lidé nosit u sebe kostku cukru.cukr se nejlépe vstřebá z roztoku.proto je nejlepší mít u sebe malou krabičku 100% džusu nebo plechovku sladké limonády.Pokud se začíná rozvíjet porucha vědomí , je nebezpečné podávat sladký nápoj, mol by jej vdechnout.V takové chvíli může pomoci jedině injekce glukagonu, kterou by měli nosit vždy při sobě.Injekci musí vždy píchnout druh osoba.Může se podat podkožně, do svalu i do žíly.Pak musí sníst nějakou potravinu obsahující sacharidy (2 vým.jednotky),protože glukagon působí jen krátce a hypoglykémie by se mohla opakovat.Pokud injekce nepomohla nebo není k dispozici je třeba postiženého ihned dopravit k lékaři.Ten podá do žíly 40% glukózu v množství 30 – 60 ml (podle věku) .
Co je třeba udělat po hypoglykémii ?
Nejdříve zapsat do hypoglykemického deníku.každý údaj – jak byla těžká, v kolik hodin nastala, jak byla zvládnuta.

HYPERGLIKEMIE
K rozvoji hyperglykemie dochází tehdy, když hladina cukru v krvi stoupne nad normální hodnoty. K tomu může dojít po požití většího množství jídla nebo při nemoci. Při krátce trvajícím vzrůstu cukru v krvi není obvykle hyperglykemie vážným stavem, avšak velmi vysoké hodnoty hladin cukru v krvi mohou být velmi nebezpečné, pokud nejsou včas a správně léčeny. Dlouhodobě i jen mírně zvýšené hladiny cukru v krvi mohou vést ke vzniku závažných diabetických komplikací. Platí přitom, že snížení hladiny cukru v krvi můžete téměř vždy dosáhnout vy sami.
Projevy zvýšené hladiny cukru v krvi
Zvýšená hladina cukru v krvi se projevuje především žízní a častějším močením. Můžete rovněž mít pocit většího hladu, než je obvyklé. Můžete Pociťovat ospalost a únavu nebo mít pocit rozostřeného vidění, a mohou se u vás rovněž vyskytnout křeče v dolních končetinách. Tyto příznaky jsou podobné nejčastějším příznakům časných projevů diabetu. Možná, že se u vás onemocnění diabetem některými z těchto příznaků ohlašovalo už před tím, než bylo zjištěno.
Když zjistíte vysokou hladinu cukru v krvi…
Proveďte si vyšetření hladiny cukru v krvi. Jestliže zjistíte vysoké hodnoty, může vám váš lékař doporučit, abyste si aplikovali 2 až 4 jednotky rychle působícího inzulinu.. Před dalším jídlem si znovu změřte hladinu cukru v krvi a podle výsledku případně upravte dávkování inzulinu.
Hladina cukru ve vaší krvi se zvyšuje, když…
Hladina cukru ve vaší krvi se může snadno zvýšit, jestliže si vezmete málo inzulinu nebo sníte velké množství jídla bohatého na cukry. Zvýšení může být rovněž důsledkem onemocnění provázeného zvýšenou teplotou, snížené fyzické aktivity nebo emočního stresu. Zvýšená hladina cukru v krvi se objevuje také v období předcházejícím menstruačnímu krvácení.
Jak předcházet zvýšení cukru v krvi
Pro udržení rovnováhy je nejjednodušší pravidelná aplikace inzulinu, dodržování pravidelnosti v jídle a cvičení. Na druhé straně pokud chcete žít dynamičtějším životem, je možné provádět si vyšetřování hladiny krevního cukru častěji, a na jeho základě si upravit dávkování inzulinu podle toho, kdy a kolik jídla sníte a jakou máte fyzickou aktivitu.
Když onemocníte
Obzvláště důležité je si pravidelně měřit hladiny krevního cukru v době nemoci. I když při nemoci nebudete jíst tolik, kolik jíte obvykle, je možné, že pro udržení normální hladiny cukru budete potřebovat vyšší dávku inzulinu. Jestliže se tělu nedostává inzulinu, který by umožnil, aby do buněk se mohlo dostat dostatečné množství cukru, spotřebovávají buňky místo cukru tuky a v játrech se ve zvýšené míře tvoří ketolátky. Proto neporušujte dávkování inzulinu ani při zvýšené tělesné teplotě.
Co je zapotřebí, když onemocníte
V případě nemoci jsou nejdůležitější inzulin, tekutiny a cukry – a někdo, kdo by se o vás mohl postarat. Nezapomeňte rovněž zůstat ve styku se svým ošetřujícím lékařem
Když onemocníte – tekutiny a cukry
Pijte nejméně 2 až 3 litry tekutiny za 24 hodin. Budete-li mít přesto žízeň, pijte ještě více. Jestliže nebudete moci jíst normální stravu, pijte výživné nápoje. I při nevolnosti, která znemožňuje příjem pevné stravy, není pro většinu lidí obtížné přijímat nealkoholické nápoje nebo polévky. Kdybyste nemohli přijímat ani tekutiny, je nezbytné navštívit ošetřujícího lékaře.
Při stoupající hladině cukru v krvi…
Při stoupající hladině cukru v krvi dochází ke zvýšené syntéze ketolátek v těle, což může vést až ke vzniku ketoacidózy. Tato závažná komplikace vyžaduje neodkladnou lékařskou péči. Proto zjistíte-li při onemocnění provázeném horečkami přítomnost ketolátek v moči a dostaví-li se u vás zvracení, měli byste ihned zavolat svému ošetřujícímu lékaři a připravit se na případnou okamžitou hospitalizaci.

Kasuistika
8.letý Matěj žije s rodiči a mladší sestrou v rodinném domě v menším městě. V 6. letech mu byl zjištěn DM I. typu. Je závislý na aplikaci inzulínu. Chodí do 3. třídy ZŠ, ke se mu líbí. S nemocí se sžil. Chodí na pravidelné kontroly k diabetologovi. Inzulín si aplikuje sám pod dohledem rodičů ( ve škole učitelů). S DM se léčí oba rodiče matky.

VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ
Chlapec je z 1. těhotenství. Těhotenství i průběh porodu proběhl bez komplikací. Po narození vážil 3 500 g a měřil 48 cm. Zdravotní stav byl dobrý. Očkován dle očkovacího kalendáře, kojen do 7. měsíců. Úrazy ani žádná vážná onemocnění neprodělal. Matěj se léčí 2 roky s DM. Chlapec se delší dobu cítil unavený. Byl ^ žíznivý a ^ močil. Po zkušenostech s DM v rodině, navštívil chlapec lékaře. Ten naměřil glykémii nalačno 10 mmol/l. Opakovaným vyšetřením byl diabetes potvrzen. Nyní užívá inzulín 3x denně, glykémii si měří sám doma pomocí glukometru. Je sledován diabetologem. Rodiče nekouří, jejich zdravotní stav je dobrý.

VÝŽIVA, METABOLISMUS
Kojen do 7 měsíců. Chuť k jídlu má dobrou, musí však dodržovat diabetickou dietu. Jídlo mu připravuje matka dle brožur pro diabetiky (chlebové jednotky). Někdy má problém s udržením diety – má chuť na sladké, ale ví že ho nesmí. Matěj váží 25 kg a měří 128 cm. Stav kůže a sliznice je dobrý – občas však má drobné modřinky po aplikaci inzulínu.

VYLUČOVÁNÍ
Vyprazdňování stolice bez problémů, 1x denně obvykle ráno. Konzistence normální. Močí dle závislosti na příjmu tekutin (obvykle však močí 5 – 6x denně) bez potíží. Na ^ pocení si nestěžuje.

AKTIVITA, CVIČENÍ
Hygienu a oblékání zvládá sám. Nejraději si hraje s kamarády, čte, dívá se na Tv. Chodí na rehabilitační plavání pro děti – diabetiky – 1x týdně. V létě jezdí na tábory pro diabetiky. Ví, že by se měl fyzicky šetřit, ale občas se s kamarády popere – honí – „dělá klukoviny“, a někdy se cítí slabší.

SPÁNEK, ODPOČINEK
Denně spí 8 – 10 hodin, spí klidně, občas mluví ze spaní. Nočními děsy netrpí. Spí v dětském pokoji s mladší sestrou. Ráno se cítí odpočatý. Žádné problémy se spánkem nemá.

VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ
Vidí i slyší dobře. Číst, psát i počítat umí, mluví srozumitelně, učí se celkem rád. Zná svou adresu i telefonní číslo domů. Na bolest si nestěžuje. Schopnost pamatovat si a udržet pozornost je dobrá. Používá inzulínové pero a glukometr – zacházet s nimi umí.

SEBEPOJETÍ, SEBEÚCTA
Matěj je optimista, často a rád se směje. Někdy se však umí i „vztekat“. U dětí je oblíben- ostatní děti ho berou jako rovnocenného. Někdy mu je ale líto, že nemůže jíst sladkosti a hrát fotbal, jako jiné děti, že je o to ochuzen.

ROLE, MEZILIDSKÉ VZTAHY
Žije s rodiči a 6. letou sestrou v RD v menším městě. Problémy v rodině nejsou. Rodiče se se synovou nemocí smířili. Rádi si hrají s mladší sestrou s legem. Škole se dobře přizpůsobil, líbí se mu tam.

SEXUALITA, REPRODUKČNÍ SCHOPNOST
Uvědomuje si, že je chlapec. Ví jak přišel na svět. Začíná se zajímat o děvčata – rád je škádlí.

STRES, ZÁTĚŽOVÉ SITUACE
Vyskytnou-li se nějaké problémy – zvládá je dobře. Má-li zlost, vyvsteká se a po té se s ním rodiče snaží o problému diskutovat. Největší životní zátěží je pro Matěje jeho onemocnění – diabetes.

VÍRA, ŽIVOTNÍ HODNOTY
Rodiče jsou nevěřící. Životními hodnotami jsou dobré rodinné vztahy, zdraví celé rodiny a láska. …

Oš. diagnóza : Riziko intolerance aktivity související s občasnou ^ fyzickou zátěží, projevující se slabostí.
Cíl : Nalezení alternativních způsobů, jak udržet požadovanou úroveň aktivity do 1 měsíce
Výsl. kritéria : Klient zná svou přiměřenou aktivitu do 14 dnů
Klient zná příznaky slabosti do 5 dnů
Klient ví způsob jak se zbavit slabosti do 1 hodiny
Klient je informován o příznacích i prevenci hyper a hypoglykémie
Intervence : Rozpoznej faktory, které mohou negativně ovlivňovat úroveň aktivity
– Pomoz najít alternativní způsoby jak udržet aktivitu klienta v mezích normy
– Pouč – klienta o možných způsobech relaxace
– Informuj klienta o dalších aktivitách, které mu nejsou známy, nauč-ho hospodařit s energií
– Informuj o možných problémech
– Pouč – klienta o možných důsledcích, následcích, vniklých ^ aktivitou
– Pouč – klienta jak se vyhnout hyper a hypoglykémii
– Pouč – klienta o možnostech posílení zdraví
Hodnocení : Klient zná svou přiměřenou aktivitu, umí rozpoznat příznaky hyper i hypoglykémie, necítí se slabý.

Oš. diagnóza : Porucha kožní integrity související s aplikací inzulínu projevující se drobnými modřinkami po aplikaci
Cíl : Včasné zhojení kožních ran ber komplikací
Výsl. kritéria : Udržet optimální tělesný stav
Klient má dostatek informací o nutnosti střídání míst vpichu inj. do 2. dnů
Klient je schopen zvládnout situaci do 5 dnů
Intervence : Zjisti velikost poškození kůže
– Zjisti bolestivost v místě vpichu (bolestivost zhodnoť)
– Zjisti obvyklou délku hojení ran
– Pouč – o nutnosti střídání míst vpichu
– Zjisti přístup klienta i jeho blízkých k nemoci
– Denně kontroluj kůži
– Pouč – o výživě se ^ obsahem bílkovin a jejím kladném působení na hojení ran
– Vše prokonzultuj i s rodiči
– Zpětnou vazbou zjisti, zda Ti bylo rozuměno
– Poskytni dostatek času na případné dotazy
Hodnocení : Klient zná nutnost střídání míst vpichu, rodiče nabídli pomoc při aplikaci inzulínu do klientovi obtížně dostupných míst na těle (zevní strana paže..)

Další možné oš. diagnózy :
– Anticipační smutek související s nutností dodržovat diabetickou dietu a fyzicky se šetřit, projevující se lítostí
– Potencionální riziko neúčinného individuálního zvládání problémů související s onemocněním.

Karolina Nováková & Lenka Simandlová

Seznam použité literatury :
• Abeceda diabetu – doc. MUDr. Jan Lebl + kolektiv, Maxdorf 1998, Praha
• Vnitřní lékařství – Vladimír Pacovský, Marta Staňková, Scienta Medica 2 000, Praha
• Diabetes mellitus a životní styl – MUDr. Tomáš Merhaut, VZP ČR 1997
• Praktický slovník medicíny – Martin Vokurka, Jan Hugo, Maxdorf 2 000, Praha
• Pomocník diabetologa 2000, 2002 2003, informační katalog Geum
• Ošetřovatelství I., II. – P. Juřeníková, j. Hůsková, V. Petrová, D. Tománková, Uherské Hradiště, 1999
•Kapesní průvodce zdravotní sestry – M. E. Doenges, M. F. Moorhouse, ČAS, Avicenum Grada, Praha 2001
• DIA listy, vydání 5,6/2003
• Postgraduální medicína 5/2003
• Pediatrie – skripta, prof. MUDr. Miloš Velemlínský
• Manuál prevence
• Sestra 3/2003
• www.mediset.cz
• www.nova.medicina.cz

Astma bronchiale u dětí

ANATOMIE A FYZIOLOGIE

Zevní a vnitřní dýchání

Zevní dýchání – ventilace
– zajišťuje výměnu plynů mezi atmosférou a krví
– umožněno dýchacími pohyby hrudníku
– nadechnutí – INSPIRACE – aktivní děj
– vydechnutí – EXPIRACE – pasivní děj

Vnitřní dýchání – tkáňové
– zajišťuje výměnu plynů mezi krví a tkáňovými buňkami
– zahrnuje i okysličovací pochody probíhající uvnitř buněk

Obecná stavba dýchacích cest – jednotlivé části
1. nosní dutina – cavum nasí
2. nosohltan – nosopharyngs
3. hrtan – pharyngs
4. průdušnice – trachea
5. průdušky – bronchy
6. plíce – pulmones
7. bránice

stěna trubic i dutin se skládá ze sliznice ( mukozy ), podslizničního vaziva, chrupavčité a kostěné vrstvy

1. nosní dutina
– prostor, který je po stranách ohraničen kostěnými výběžky horní čelisti a vzadu pokračuje 2 choanami do nosohltanu
– zajišťuje předehřátí vzduchu na tělesnou teplotu, očištění vzduchu od nečistot a zvlhčení suchého vzduchu
– lymfatická tkáň v podslizničním vazivu je první obrannou bariérou proti vniknutí infik. vzduchu do organismu

2. nosohltan
– horní nálevkovitý úsek hltanu
– proudí do něho choanami vzduch z nosní dutiny
– na bočních stranách hltanu ústí do nosohltanu Eustachovy trubice spojující střední ucho s nosohltanem – vyrovnávají změny tlaku vzduchu ve středoušní dutině
– v blízkosti obou trubic jsou nosohltanové mandle – druhá obranná bariéra

3. hrtan
– tvoří ho chrupavčitá kostra, svaly a sliznice
– dutina hrtanu je od hltanu oddělena epiglotis
– hrtanem proudí vdechovaný vzduch do plic a vydechovaný rozkmitá hlasivky – řeč

4. průdušnice
– vstupuje do hrudníku, kde se větví na P a L průdušku, které jdou do plic
– probíhá od mediastina a větví se za aortou ( dlouhá asi 13 cm )

5. průdušky
– P průduška – snáze do ní zapadají vdechnuté věci
– L průduška – je delší
– po vstupu průdušek do plic se větví do bronchiálního stromu

6. plíce
– párový orgán jehlancovitého tvaru
– vyplňují převážnou část hrudní dutiny
– bronchy, cévy a nervy vstupují do plic v plicních hilech
– P plíce je rozdělena na 3 laloky a L plíce na 2 laloky
– jednotlivé laloky se dělí na segmentové bronchy a ty na průdušinky, na ně nasedají plicní sklípky ( alveoly )
– na povrchu je jemná blanka – poplicnice
– do plicních hilů vstupují plic. tepny, ty přivádějí odkysličenou krev z P srdeční komory, dále se tyto tepny větví a rozpadají v sítě kapilár a v okolí sklípků dojde k výměně plynů
– plic. žíly odvádějí pak okysličenou krev z plic do L srdeční síně odkud je krev přečerpána L srdeční komorou do velkého krevního oběhu

7. bránice
– klenutý sval oddělující hrudní a břišní dutinu
– začíná na páteři a upíná se na žebra

Dechový objem a VKP
– dechový objem plic je asi 500 ml, při námaze 1 – 2 l
– VKP je množství vzduchu, které můžeme vydechnout po největším nádechu
– má vztah k tělesnému povrchu
— u muže – 4 200 ml
— u ženy – 3 200 ml
Řízení dýchání
– ústřední roli hraje DÝCHACÍ CENTRUM, které je uloženo v prodloužené míše a řídí dýchání na základě složení krve ( pH ) protékající centrem, informací z různých receptorů v dýchacích svalech, plicích a ve stěně cév
– na činnost dých. Centra působí nervové a látkové podněty
– nerv. podněty – přicházejí z koncového a středního mozku a z receptorů ve svalech, šlachách a kloubech
– látkové podněty – uplatňují se prostřednictvím změn ve složení krve protékající centrem

STRUČNÁ DEFINICE ONEMOCNĚNÍ

HISTORICKÝ ÚVOD
Průduškové astma provází lidstvo odedávna. Zmínky o této chorobě se objevují již ve staré Číně ve třetím tisíciletí př.Ar. O možnostech léčby astmatu se prvně zmiňují pozdější čínské písemné záznamy z období kolem roku tisíc př. Kr. Je pravda, že ve starověku byly pod pojmem „astma“ často zahrnovány téměř všechny stavy provázené dech. obtížemi. Samotný pojem astma pochází z řečtiny a označuje zkrácený dech nebo ztížené dýchání. V češtině se dříve používalo slovo „záducha“ Ve 2. stol. se o popis nemoci pokouší Galén, ale popis byl značně nepřesný. Podrobnější popis máme z 12 stol., kdy Moses Maimonides vydal svou knihu Pojedná o astmatu R. 1698 sir John Floyer definuje astma jako dušnost a zúžení průdušek, popisuje i vlivy dědičnosti a odhaluje některé vyvolávající faktory. R. 1824 objevil Flourenc dech. centrum v prodloužené míše. Významný rozvoj teorií o astmatu nastal ve 20 stol. roku 1918 pan Walker navrhl rozdělení na astma z příčin vnějších a vnitřních. V poválečném období se pozornost soustřeďuje na funkční změny dých. Aparátu a astma je chápáno jako stav záchvatovité dušnosti a nadměrné průduškovité reaktivity. Z tohoto poznání vychází jedna z nejznámějších definic nemoci, definice Americké hrudní společnosti z roku 1975 a z ní: Astma je nemoc charakterizovaná zvýšenou citlivostí dýchacích cest vůči různým podnětům, která se projevuje zpomalením usilovného výdechu, a jejíž závažnost se mění buď spontánně nebo po léčbě. Tato definice sice vystihuje funkční podstatu astmatu, nezmiňuje se ovšem o chronickém průběhu nemoci. Z tohoto pohledu byla přesnější definice WHO, publikovaná také v roce 1975: Astma je chronický stav charakterizovaný opakovaným bronchospazmem, který je výsledkem schopnosti dýchacích cest reagovat přechodným zúžením svého průsvitu na podněty takového druhu a intenzity, které u většiny jedinců takové změny nevyvolávají.

Výskyt astmatu:
Je známo, že výskyt astmatu je častějších v geologicky mladších půdách, bahenních náplavách, rašeliništích, jílovištích. Řidší výskyt je ve vrstvách vulkanických, písečných a štěrkovitých . U nás jsou určitá místa kde je poměrně daleko více astmatiků než v jiných krajích. Jsou to zejména údolí řek Vltavy, Sázavy, Labe, Berounky, Jizery, dále okolo jihočeských rybníků a v městech položených v údolí, jako jsou např. Karlovy Vary.
Astma u dětí:
Světové statistiky udávají, že se astma častěji vyskytuje u chlapců v první dekádě života a v pubertě se tento poměr vyrovnává. Věková hranice prvních projevů astmatu se neustále snižuje.U dětí dochází k celkovému zvyšování astmatiků, problémem dosud jsou i úmrtí dětí na akutní těžké astma, i když počty zemřelých jsou ještě podstatně nižší než u dospělých. Mnoho dětí, které je podle moderních kritérií již jednoznačně nutno označit za astmatiky je v ordinacích praktických lékařů vedeno pod dg. Bronchitidy nebo opakov. zápalů plic.V anglickém Birminghamu byl zaznamenán vzestup dětského astmatu od roku 1961 do roku 1974 z 1,8 % na 6,3 % . U nás byly dříve uváděné hodnoty výskytu astmatu ve vzorku dětské populace ve věku 12 – 13 let 1,2% (1980) a u dětí ve věku 6 – 12 let 2,3% (1992). Úmrtnost na dětské astma je naštěstí velmi nízká a na rozdíl od úmrtnosti dospělých stále velmi mírně klesá.

ETIOLOGIE

Hlavní rizikovou skupinou jsou atopici,tj děti z rodin alergiků ( rodiče, prarodiče, sourozenci).

Příčiny
· predispozice rodinná či osobní ( atopie )
· příčinné alergeny – čím častější a větší expozice, tím větší riziko
· podpůrné vlivy – respirační infekce, imunologické dysfunkce, pasivní kouření, škodliviny
· spouštěcí vlivy – alergeny, infekce, fyzikálně chemické škodliviny, tělesná a psychická zátěž, prudké změny teploty prostředí, chlad

Podmínky vzniku alergického onemocnění
Vznik alergického onemocnění je výsledkem interakce geneticky založené dispozice k alergii a vlivům, pocházejících z prostředí. Jde o vlivy specificky účinné ( alergeny ) i nespecifické, podpůrné.
Alergické onemocnění je kombinací čtyř zvláštností:
– schopnosti rozeznat alergen a reagovat specifickou imunologickou reakcí zprostředkovanou IgE protilátkami
– zvýšené tvorby IgE
– zvýšené úlohy buněk zánětů, zvláště eozinofilů
– hyperaktivity cílových tkání a orgánů

Vedle atopické dispozice je prvním předpokladem kontakt s alergenem. Proces senzibilizace může nastávat u plodu již od 22. týdne těhotenství. Mimořádně rizikový je první rok života. K senzibilizaci může však dojít kdykoliv v průběhu života. Nejrizikovější jsou alergeny – vdechované.

INHALOVANÉ ALERGENY
Patří do skupiny látek, se kterými se každý setkává .
Patří sem :
1. Domácí prach – složen s prachových částic pocházející z peří, vlasů, vlny, prachu z nábytku, šupin kůže domácích zvířat a bakterií.
2. Roztoči – nejčastější roztoč Dermatophagoides pteronysinus
3. Plísně – vyskytují se v půdě, ovzduší, vlhkých bytech

ALERGENY ROSTLINNÉHO PŮVODU
1. Pyly – jemná zrnka podobná prachu vyvíjející se semenech rostlin, nejčastějším projevem alergie na pyly je senná rýma a někdy astmatické záchvaty v letním období
2. Seno – odlišný alergen od pylů, seno často působí svojí vůní
3. Chmel
4. Kosmetické přípravky – alergická reakce se projeví na kůži, rýma a astmatický záchvat
5. Prach z bylin – dnes tyto alergie ubývají, protože příprava magistraliter snížena
6. Prach z obilí – dnes také těchto alergií ubylo
7. Prach z mouky – hlavně u pekařů, mlynářů, cukrářů, kuchařů
8. Prachy z bavlny – alergie na prach z bavlny se označuje jako byssinóza
9. Tabák
10. Kouř z cigaret – příznaky – intenzivní kašel a pak spasmus průdušek
11. Různé vůně – jsou propagovány velmi malými částicemi z látek a jsou nazývány osmysl.
astmatici jsou velmi citliví na zápach acetonu nebo plyny při svařování

ALERGENY ŽIVOČIŠNÉHO PŮVODU
Nejvíce se uplatňují chlupy různých zvířat. Patří sem nejčastěji psí prach, koňský prach, kočičí prach – zde je největší nebezpečí u dětí, které se s kočkami hrají, protože je jemný a je všude rozptýlen, dále kravský prach, ovčí vlna – vyskytuje se méně často. Ve vzácných případech byla zjištěna přecitlivělost na lidské lupy a prach z hmyzu. Dále sem patří alergie na včelí jed po bodnutí – příznaky bývají kombinované.

ALERGIE NA POTRAVINY
Alergické projevy jsou vázány i na zažívací poruchy. Nejčastěji jsou alergie na mléko, kávu, kakao, brambory, pomeranč, citrón, jahody a ořechy.

LÉKOVÁ ALERGIE
V posledních letech lékových alergií značně přibývá a výskyt je úměrný stále se zvyšující spotřebě léků. Diagnostika lékové alergie je někdy velmi obtížná. Nejčastější alergie jsou na kyselinu acetylsalicylovou, aspirin, penicilin

KLINICKÝ OBRAZ – PŘÍZNAKY

Astma je jednou z nemocí, které se navenek projevují velmi pestrým klinickým obrazem. Spektrum příznaků může být značně široké a mnohdy se nemoc může skrývat za příznaky zcela netypickými. Projevy astmatu záleží nejen na tíži onemocnění, ale také na věku pacienta a jeho celkovém způsobu života. K hlavním příznakům patří dušnost způsobená nedostatečnou průchodností dýchacích cest při stažení průduškového hladkého svalstva, otoku sliznice a nadprodukci hlenu. Astmatická dušnost je většinou typicky výdechová, což je způsobeno tím, že při nádechu dochází tahem hrudníku k rozpínání plic a tím také k určitému rozšíření průdušek. Při výdechu se naopak dýchací cesty i u zdravého člověka mírně zužují. U nedostatečně léčeného astmatu, kde trvale existuje určitý stupeň zúžení dýchacích cest a plíce, tak vlastně při dýchání neustále přemáhají odpor, může toto objemové zvýšení dlouhodobě přetrvávat. Typickým projevem průduškového astmatu je i variabilita obtíží. Intenzita obtíží kolísá nejen v průběhu delšího období, např. podle sezónního výskytu alergenu, ale typicky i v průběhu dne. Vlivem řady běžných fyziologických pochodů mívají i astmatické obtíže typické časové rozložení. Dušnost se často objevuje v nočních hodinách, zejména mezi 1-3 hodinou ranní.Dalším rizikovým obdobím bývá ráno brzy po probuzení. Před typickým astmatickým, záchvatem se mohou vyskytovat prodromální příznaky, které se projevují celkovou únavou, zvýšenou dráždivostí, depresemi, bolestmi hlavy, zíváním, někdy i svěděním kůže zejména na hrudníku. Někdy se objevuje i nucení ke kašli, který bývá suchý. Tyto prodromální příznaky bývají individuálně různé, ale mají stejný charakter. Jsou důležité proto, že si pacient včas uvědomí možnost vzniku záchvatu a má příležitost záchvat ovlivnit použitím léků.

Klasifikace tíže astmatu

astma dělíme do 4 různých forem:

1. Intermitentní astma
Občasné epizody příznaků, většinou izolované, nejvýše 1x týdně. Noční příznaky se vyskytnou ne více než 2x měsíčně. Plná životní aktivita.

2. Lehké perzistující astma
Příznaky se projeví i několikrát týdně, noční obtíže několikrát měsíčně. Projevuje se již narušení spánku a denních aktivit.

3. Středně těžké perzistující astma
Příznaky denní i noční se stávají častějšími – denní jsou až každodenní, noční jsou i několikrát týdně. Výrazně je ovlivněna aktivita, počet klidných nocí se snižuje. Pacient vyžaduje téměř denně nebo několikrát týdně plevový bronchodilatační lék.

4. Těžké perzistující astma
Je vyjádřeno trvalými příznaky s výrazně omezenou tělesnou aktivitou, nočními obtížemi. Na spirometrii je vidět trvalý stav obstrukce.

STATUS ASTMATICUS
Je to astmatický záchvat, který trvá déle než 24 hodin i přes veškerou léčbu
Projevy :
– Těžká dušnost a tachypnoe
– Vtahování mezižeberních prostor a chvění nosních křídel
– Úzkostný, vyděšený výraz v obličeji
– Nemožnost promluvit více než pár slov mezi dechy
– Pocení
– Cyanózy ( periferní progredující do centrální )
– Dušnost, pískoty a vrzoty a pocit těsného hrudníku
– Dehydratace

Tento stav vyžaduje bezprostřední a neodkladnou hospitalizaci. Obvykle odezní po podání beta-mimetik inhalačně nebo pomocí nebulizace. U velmi těžkých záchvatů se podávají kortikoidy a inhalační anticholinergika. Je nutno žilní linku a dodávat tekutiny do organismu. A je nutnost pacienta sledovat.

DIAGNOSTIKA, VYŠETŘOVACÍ METODY

Pro určení včasné diagnózy je třeba zhodnotit více znaků :
1. Anamnestické údaje – informují o dispozičních vlivech. Potvrzují výskyt náhlých stavů výdechové dušnosti provázené sípavým či hvízdavým zvukem. Příznaky mohou být vázány na určité místo, sezónu či životní situaci. Důležitý je výskyt příznaků v noci, k ránu, po tělesné zátěži, při kontaktu s alergeny nebo dráždivými látkami v ovzduší ( inverze )
2. Fyzikální vyš. – při poslechu je možné slyšet mírné vrzoty a pískoty, můžeme vidět držení ramen dopředu, což nám napovídá o stavu ztíženého dýchání.
3. Funkční vyšetření plic – patří u dětí starších 5 let k základním vyš. postupům. Umožňuje posoudit plicní ventilaci na základě měření objemu vdechnutého či vydechnutého vzduchu. Zjištěné výsledky se přepočítávají na procenta náležitých hodnot, pro danou výšku a váhu vyšetřovaného. Jednoduchou pomůckou ke zhodnocení variability stavu v domácím prostředí je použití výdechoměru a změření vrcholového výdechového proudu. Možností je i jednoduché posouzení reakce na zátěž během, které lze povést téměř všude.
4. Inhalační provokační test histaminem – provádí se u nejasných případů
5. Vyšetření spůta
6. Alergenové testy kožní, slizniční, laboratorní
7. RTG plic

Vodítkem k diagnose astmatu je tabulka kritérií:
Velká kritéria
1. Hospitalizace pro těžkou obstrukci dýchacích cest, bronchiolitida
2. Nejméně 3 epizody hvízdavého dýchání v průběhu předchozích 6 měsíců
3. Astma v anamnéze u rodičů
5. Atopická dermatitida

Malá kritéria
1. Rýma v období mimo infekty dýchacích cest
2. Hvízdavý dech mimo období infektů např. po námaze
3. Eozinofilie ( 5% a více )
4. Mužské pohlaví
TERAPIE

Hlavním cílem léčebné terapie je uvést astma pod kontrolu tak, aby se neprojevovalo příznaky dušností nebo ztíženého dýchání a neomezovalo dítě v jeho běžných činnostech.
Při stanovení diagnosy je třeba informovat rodiče, a pokud to věk dítěte umožňuje, i dítě o astmatu, charakteru nemoci a pravidlech léčby.Již na začátku je nutné podání informací o lécích a o režimu, který je pro dítě vhodný. Je také velmi důležitá spolupráce s rodiči a s dítětem aby se dosáhlo chtěného cíle. U školních dětí, by měl o jejich onemocnění a léčbě vědět i školní učitel.

Prostředí astmatika a péče o ně
Důraz je kladen na domácí prostředí, v němž dítě tráví co nejvíce času. Patří sem udržování optimálních teplotních a vlhkostních poměrů, což je okolo 20 °C a 40 – 50% relativní vlhkosti. Dále sem patří vytvoření bezalergenního prostředí, kam patří naprosté odstranění spouštěčů alergie. Důležité je také, aby se dítě nevyskytovalo v prostředí kuřáků. Také nesmíme zapomenout na prostředí, kde se dítě také často vyskytuje, což je např. chalupa, domov babičky a dědečka, kamarádi.

Specifická alergenová imunoterapie
Tato terapie patří také k možným léčebným postupům a rozhoduje o ní alergolog. Jde o injekční aplikaci protilátek a tato terapie trvá minimálně 3 roky. V průběhu imunoterapie lze dítě očkovat dle očkovacího programu.

Farmakologická léčba
Antiastmatika se dělí do 2 základních skupin :
1. léky úlevové s krátkodobým účinkem pro léčbu akutních příznaků, které se označují také jako léky záchranné a nebo léky první pomoci
2. léky preventivní, protizánětlivé pro udržovací léčbu, kontrolující astma

Přednost je dávána inhalační aplikaci. Výhodou inhalačního podání je možnost dopravení dostatečného množství léčiva do místa, kde má působit, s předpokladem co nejmenšího systémového účinku. Nástup účinku je do 2 minut.Další výhodou inhalačního podání je jednoduché provedení. Při zahájení léčby je velmi důležité vysvětlení, předvedení a nacvičení aplikace léku.

Inhalační systémy
– Tlakový dávkovaný aerosol
– Dechem aktivované dávkové aerosolové inhalátory
– Práškové dávkované inhalátory
– Nebulizace roztoků

K usnadnění podání léku v dávkovaném aerosolu slouží inhalační nástavce. Tyto nástavce se používají zejména u malých dětí a hůře spolupracujících pacientů. Můžeme je také znát pod pojmem spacer. Tento nástavec zpomaluje rychlost vstřiku, a tím dochází ke zmenšení usazování léčiva v ústech a nosohltanu. Na dnešním trhu je k dispozici více typů – polootevřený nástavec, krátké trubky, velkoobjemové nástavce a maloobjemové nástavce, pro kojence jsou vhodné inhalační nástavce s maskou.

Mezi další léky patří :
Beta – agonisté s krátkodobým účinkem
Beta – agonisté s prodlouženým účinkem
Anticholinergika – jsou vhodná u dětí u kterých jsou příznaky astma spojeny s dráždivým kašlem
Kromony – jsou indikovány u lehkých a středních forem astmatu a u astmatu pozátěžového
Kortikosteroidy – upozornění na nežádoucí účinky – dysfonie, která se projevuje změnou hlasu, chrapot a vzácně orofarygeální kandidosa

Lázeňská a klimatická léčba
Další důležitou léčbou jsou lázeňské a klimatické léčby. Význam lázeňské léčby je především v tom, že umožňuje mnohostranné ovlivnění základní choroby pacienta i jeho celkového stavu s mnoha mechanismy, které účastní na vzniku i průběhu alergických chorob.

Základní kritéria lázeňské léčby:
1. včasná lázeňská léčba, zejména na začátku onemocnění
2. vhodná volba lázeňského místa
3. správně volená roční doba léčebného pobytu
4. dostatečně dlouhá doba pobytu přizpůsobená individuální potřebě pacienta

Za značně diferentní klima pokládáme vysoké hory nad 1000 m. Ve většině případů se doporučuje ještě větší výška. U nás jsou nejlepší podmínky na Štrbském plese. Lázeňské léčení astmatu u nás je soustředěno především na Luhačovice, které mají četné přírodní zdroje, využívané s úspěchem u chorob cest dýchacích. Dále jsou to Mariánské lázně, které hlavně až po 2. Světové válce rozšířily indikace na astma. Velmi závažnou otázkou je doba léčebného pobytu. Minimálně se v průměru jezdí na 6 týdnu s možností prodloužení a doporučuje se to opakovat do dobu několika let. Od celkové léčebné doby je nutno také odečíst dobu aklimatizace, která bývá individuálně značně rozdílná (3 – 14 dní). U nemocných se příznivě uplatňují místní přírodní zdroje v jednotlivých lázních. K těm patří především minerální prameny, které se používají k pitné léčbě a také se minerální prameny používají k léčbě inhalační. Další, velmi častou lázeňskou léčbou jsou uhličité koupele a vodoléčba. Výhodné jsou také slatinné obklady, které dobře uvolňují expektoraci a dechové rehabilitace a masáže. Efektivnost lázeňské léčby je 70 – 80%.
Velmi dobré výsledky jsou u dětí, které se posílají na minimálně 3 týdenní pobyty k moři a nebo do hor.

Individuální plán léčby astmatika
Každý astmatik, každá rodina by měla od svého lékaře dostat písemný osobní plán léčby.
Jsou v něm následující údaje:
– jméno lékaře, adresa, telefon
– označení spádové nemocnice, adresa, telefon
– pravidelně podávané léky, jejich dávky a způsob užití
– postup při akutních obtížích
– úlevový lék, jeho dávka a forma podání
– způsob, jak postupovat při úlevě nebo při zhoršení
– způsob, jak kontrolovat průběh astmatu, jaké jsou varovné příznaky a jak hodnotit výdechoměr

Tento osobní plán by měl být při každé léčbě lékařem kontrolován a upravován podle potřeby. Cílem tohoto osobního plánu je pomoci pacientovi a rodičům v dodržení správných léčebných postupů, vést je v tom co dělat při zhoršení a všech mimořádných okolnostech.

PROGNÓZA

Jedním z velmi významných faktorů, který může příznivě ovlivnit prognózu onemocnění je včasná diagnóza příčin, které přímo vyvolávají astmatické záchvaty nebo které je mohou ovlivnit nepřímo. S tím souvisí i možnost provádění preventivně profylaktických opatření a léčba. Prognóza bude tím příznivější, čím dříve se začne se správnou terapií. Další významný vliv má na prognózu prostředí, ve kterém nemocný žije. Posledním kritériem pro dobrou prognosu a z velké části i hlavním je kázeň pacienta.

Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové

– slečna Otýlie narozena roku 1993 v xxx
– přijela na lázeňský pobyt do Luhačovic
– léčí se s astmatem bronchiale od 2 let a pylovou alergií, alergií na srst, prach, peří, roztoče
– nyní se u Otylky nevyskytují žádné dechové potíže, ale říká, že se jí špatně dýchá někdy v noci a někdy po ránu, ale po vdechnutí léku se jí dýchá o 100% lépe
– při střetnutí s alergenem, hlavně prachem, jí otečou oči, špatně se jí dýchá, kýchá a má pocit suchých rukou a okamžitě se jí spustí rýma

1. Vnímání zdraví – snaha o udržení zdraví
Otylka se narodila normálním fyziologickým porodem. Porod probíhal bez komlikací. Celé těhotenství byla matka ukázněna a pravidelně navštěvovala svého gynekologa. Otylka má ještě o 2 roky mladšího bratra, který je zcela zdráv. Před rokem se matce narodilo dítě – chlapec, který zemřel 8. Den po porodu na dechovou nedostatečnost. Od porodu Otylky nebyly do jejích 2 let žádné zdravotní potíže, ale poté byla často nemocna s průduškami a tak byla dětskou lékařkou na odborné vyšetření a byla u ní stanovena diagnosa Astma bronchiale + alergie. Od té doby byla dispenzarizována u alergologa a dětské specialistky. Na prohlídky chodila pravidelně s oběma rodiči. Prodělala běžné dětské nemoci. Rodiče se o onemocnění své dcery zajímají a věnují jí veškerou potřebnou péči. Celkově astma zvládají, ale občas jim leze „mráz po zádech“ při Otylčiných nočních astmatických záchvatech. Rodiče se snaží zajistit jí vhodné domácí prostředí a zbavují se všech možných alergenů. Ani jeden z rodičů nekouří. Matka je zdráva a otec se léčí s hypertenzí. Rodina vypadá velmi slušně a spokojeně.

2. Výživa – metabolismus
Otylka váží 30 kg a měří 131 cm. Žádné vyrážky ani modřiny po těle nemá. Je dostatečně hydratovaná, má normální denní stravovací režim, na obědy dochází do školní jídelny. Otylka má ráda hlavně zeleninu a maso, ze všeho nejruději má knedlíky všech druhů a omáčky. Žádné dietní omezení nemá. Jediné co jí nechutná jsou houby a tlusté maso.

3. Vylučování
Otylka nemá s vyprazdňováním žádné potíže. Močit chodí asi 3 krát denně a na stolici chodí 1 krát denně, většinou dopoledne ve škole. Denně vypije asi 1,5 l tekutin

4. Aktivita – cvičení
Běžné denní aktivity už zvládá sama. Už o sebe umí sama pečovat, umí se umýt, upravit si zevnějšek, dojít si na toaletu atd. Je zvyklá tyto činnosti sama automaticky plnit. Co se týče jiných aktivit, navštěvuje myslivecký a keramický kroužek. Dále se věnuje hraní na flétnu a klavír. Jinak je čilá, není líná. Pokud je venku pěkně, tak tam tráví mnoho času. Když ne, tak si hraje s Barbienami a se svým bráškou. Jediné co má zakázané jsou vytrvalostní běhy a jakákoliv zvýšená fyzická námaha, což ji mrzí, protože si moc moc přeje chodit do kroužku orientačního běhu, ale to jejímu onemocnění nevyhovuje. Také se velmi často unaví pří zvýšené námaze, takže je u ní důležitý odpočinek.

5. Spánek – odpočinek
Spí asi 10 hodin denně – klidně a tvrdě pokud nemá dechové obtíže. Pokud se u ní začne vyvíjet astmatický záchvat, tak je její spánek narušen a trvá jí než opět usne. Prý se jí zdají většinou o zvířátkách a o princeznách. Rodič se zmínili o tom, že občas povídá ze spaní. Spí ve svém vlastním pokojíčku, který je oddělen závěsem od pokoje jejího bratra. Rodiče spí v ložnici, odděleně od dětí.

6. Vnímání ( citlivost ) – poznávání
Sluch i zrak má dobrý. Vadou řeči netrpí, mluví srozumitelně, přiměřeně rychle. Má velkou slovní zásobu, protože velmi ráda čte.

7. Sebepojetí – sebeúcta
Většinou má náladu dobrou až výbornou. Často je veselá. Pokud dostane ve škole horší známku je posmutnělá. Jinak je velmi přátelská a má plno kamarádů. Dle toho jak povídá je vidět, že už si uvědomuje lásku ke svým rodičům. Její momentální nálada je klidná, stud z ní již opadl. Ona i její rodiče působí pohodově. Udržuje se mnou při rozhovoru oční kontakt a mluví se mnou slušně.

8. Role – mezilidské vztahy
Rodina žije pohromadě v rodinném domku na vesnici. Maminka i tatínek pracují. Se svými dětmi se schází asi okolo třetí hodiny odpolední, vyzvedávají si je ve školní družině a poté jezdí autobusem domů. Rodinné vztahy jsou dobré, bez konfliktů. Rodiče si s dětmi hrají, nejprve si ale děti musí udělat domácí úkoly. Buď si hraje Otylka s bratrem, s rodiči nebo s kamarády. U domku mají také pejska, vědí, že by ho neměli mít kvůli alergii své dcery a tak je venku u boudy, aby neroznášel chlupy po domě. Celá rodina jezdí na výlety nebo na chalupu do Krkonoš. Otylka také jezdí na letní tábory , tudíž se umí od rodičů odpoutat.

Sexualita – reprodučkní schopnost
Otylka si je plně vědoma, že je žena. Občas se maminky zeptá na nějakou otázku ohledně sexu, maminka jí odpoví ona se dál neptá.

Stres (zátěžové situace ) – jejich zvládání, tolerance
Zatím si rodiče nevšimli, že by byla Otylka nějak stresována. Jediným stresem je pro dítě špatná známka , je potom taková skleslá, ale později to z ní vyprchá. Není zlostné ani agresivní povahy. Rodiče se snaží řešit své problémy mimo uši dětí, ale moc jich nemají. Problémy řeší popovídáním si spolu.

Víra ( přesvědčení ) – životní hodnoty
Rodiče Otylky kladou velký důraz na životní hodnoty jako je zdraví, láska, přátelství, rodina,… Dětem se snaží dát do života mnoho. Otylka je se vším spokojena. Je na světě ráda a přeje si být paní učitelkou. Své onemocnění zvládá dobře. Ví co může a co ne. Rodiče se snaží ji v ničem neomezovat, jen na ni dohlížejí a dávají ji dostatek lásku.

Ošetřovatelské diagnózy :

Potenciální dýchání nedostatečné v souvislosti se zúžením průdušek projevující se dušností a strachem

Cíl : dýchání dostatečné do 3 minut

Výsledná kritéria :
– dítě dýchá klidně, bez potíží do 5 minut
– dítě je informované, co má dělat při potížích do 24 hod.
– dítě má zajištěny f.f. a je růžové v obličeji do 3 minut
– dítě je v klidném prostředí do 3 minut

Intervence :
– snaž se zjistit příčinu nedostatečného dýchání
– zkontroluj fyziologické funkce a zaznamenej
– poskytuj něžnou a láskyplnou péči a podporuj dítě
– dostatečně informuj dítě o tom, co má dělat o tom, co má dělat při potížích
– zapoj do informovanosti i rodiče
– buď trpělivá a vše několikrát opakuj a využij vazbu zpětných dotazů
– názorně demonstruj ukázku pomoci
– zajisti dítěti klidné a bezpečné prostředí
– dle ordinace podávej dítěti léky
– vše zaznamenávej do dokumentace
– o potížích informuj lékaře a konsultuj to s ním
– snaž se, aby se dítě nesetkávalo často s alergenem
– nauč dítě zacházet s léčebnou spirometrií
– vytvoř dítěti individuální plán léčby
– neměj na dítě velké fyzické nároky
– snaž se být dítěti vždy po ruce

Hodnocení : při každém astmatickém záchvatu, jsme byly na blízku, takže je dýchání dostatečné a bez problémů. Otylka sama ví, jak se má při tom zachovat.

Potenciální spánek porušený v souvislosti s nočním astmatickým záchvatem projevující se častým buzením, rozrušením a potížemi s usínáním

Cíl: dostatečný spánek a odpočinek do 3 dnů

Výsledná kritéria :
– dítě má fyziologický spánek do 3 dnů
– dítě je dostatečně informováno, co má dělat při potížích do 24 hod.
– dítě usíná v klidném prostředí do 24 hod.
– dítě není po dobu spánku nikým rušeno
– dítě spí minimálně 6 hodin bez probuzení do 3 dnů
– u dítěte se objevuje zlepšení spánku i usínání do 14 dnů

Intervence :
– zjisti příčinu nedostatečného spánku a usínání
– poraď se při tom i s rodiči
– zjisti usínací návyky dítěte
– pravidelně dítě ve spánku kontroluj
– informuj dítě, že jsme vždy na blízku
– doporuč dítěti, že by mělo mít léky vždy při ruce
– dej mu najevo svou láskyplnost a důvěru
– uprav denní aktivity vzhledem k věku dítěte
– zajisti pro spánek klidné prostředí
– snaž se dítě během spánku nerušit a léky podávej před usnutím
– ulož dítě do prostředí, kde se nevyskytují alergeny
– při rozhovoru s dítětem zjisti jak se vyspinkalo
– zvyšující se problémy zkonzultuj lékařem
– vše zaznamenávej do dokumentace

Hodnocení : Spánek se podařilo zlepšit do 6 dnů, kdy Otylka tvrdě spinkala až do rána a žádné potíže se u ní nevyskytují.

Potenciální zvýšená únava v souvislosti se zvýšenou fyzickou námahou projevující se oslabením organismu o fyzickou sílu

cíl : na dítěti se neprojevují známky únavy do 10 dnů

výsledná kritéria :
– dítě je informováno o svém zdravotním stavu do 24 hodin
– zavedení individuálních denních aktivit do týdne
– sledování dítěte v kolektivu po celou dobu pobytu
– dítě je smířeno se svým omezením do 14 dnů
intervence :
– zjisti, co způsobuje dítěti fyzické oslabení
– zjisti jakým denním aktivitám se dítě věnuje a co ho baví
– snaž se vyvarovat s dítětem zvýšené fyzické námaze
– snaž se únavu snížit omezením některých aktivit
– promluv si o tom s dítětem a věnuj mu dostatek své podpory
– měj trpělivost a pochopení
– dopřej dítěti dostatek odpočinku po jakékoliv denní fyzické aktivitě
– zapoj dítě do aktivit při kterých se neunaví
– zajisti dostatečně bezpečné prostředí
– edukuj rodiče o veškerých změnách
– sleduj dítě po celou dobu pobytu a kontroluj jeho dýchání
– zajisti dostatek energie a tekutin
– doporuč vitamíny a čerstvý vzduch pro povzbuzení
– veškerá zlepšení a zhoršení zaznamenej do dokumentace

hodnocení : Při zvýšené aktivitě se vždy unaví, po dobu pobytu bylo zaznamenáno částečné zlepšení.

Edukační program : ŽIVOT ASTMATIKA
Kdo bude edukovat: dvě lázeňské dětské sestřičky
Cílová skupina: desetičlenná skupina desetiletých dětí, pokud možno s rodičem
Důvod: potřeba zdůraznit některé důležité věci, které se týkají života astmatika a jeho rodiny
Forma edukace : přednáška s některými názornými ukázkami a letáky
Místo: větší , ale útulná místnost, kde budou i veškeré pomůcka astmatika a bude tam klidné prostředí a dobrá atmosféra
Pomůcky: letáky, názorné ukázky s pomůckami astmatika
Proč to děláme: Chceme informovat děti a rodiče o tom. jak se s tímto onemocnění mají vyrovnat a jek se s ním dá úplně normálně žít.

Pro astmatika je jednou z nejdůležitějších podmínek prostředí, ve kterém žije. Otázka bydlení má pro něj často velmi zásadní význam. Astmatici musí žít v domě či bytě, kde se nevyskytuje vlhké prostředí a plísně, které jsou jedním z alergenů. Měl by mít doma teploměr a vlhkoměr. Dnes je již na trhu dostatečné množství čističek vzduchu, zvlhčovačů a vysavačů, které vás zbaví plno alergenů. Základním kritériem těchto spotřebičů jsou filtry. Optimální teplota pro astmatika je 20°C a optimální vlhkost vzduch je 40 – 50% . Plno dětí je také alergických na prach, srst, peří a pyly. Proto by se mělo doma pravidelně uklízet, aby se prach nezadržoval, astmatici by neměli spát v peřinách a ani v místnosti, kde se peřiny vyskytují. nejvhodnější jsou pokrývky a polštáře z dutého vlákna. Domácí mazlíčci dětem také velmi škodí, zejména kočky, pejsci a králíci, kteří mají jemné chlupy.

Pro astmatiky je velmi důležitou složkou také psychická podpora okolí, hlavně jeho blízkých, což je zejména rodina. Proto se vyvarujme různým přihlouplým poznámkám, které by se astmatika mohli dotknout a nestrašte ho případy, které špatně skončily. Snažme se při záchvatech být klidní a sami uvidíte, že i dítě bude klidnější. Dejte si pozor, abyste dítě v ničem neomezovali, dopřejte mu normální život a s klidem mu povolte i různé hry a sporty o kterých jste informováni. velmi nevhodné je taky přílišné pozorování dítěte, tím mu spíše ublížíte.

Astma a sport
Je velmi důležité, aby i astmatici udržovali plnou tělesnou aktivitu, ale aby jejich fyzická zátěž nebyla velmi zvýšena. Pravidelná tělesná aktivita a pravidelné cvičení zvyšují tělesnou zdatnost a výkonnost, nejen svalů, ale i plic, které jsou pro nás velmi důležité. Je zřejmé, že výkonnost astmatika s pylovou alergií se v pylové sezóně snižuje a snižuje se i jeho reakce na zátěž. Mezi vhodné sporty pro astmatiky patří plavání, jízda na kole, turistika, intervalové zátěže při tenisu, volejbalu a košíkové. V zimním období může studený vzduch vyprovokovat kašel, který astmatika zatíží a vyvolá tak bronchospazmus. Takže si v zimním období dávejte na studený vzduch pozor a chrňte se před ním. Pro celkovou tělesnou zdatnost astmatika je velmi důležitá včasná preventivní protizánětlivá léčba, která mu umožní žít srovnatelně se zdravými neastmaticky. Dětem s astma se velmi vřele doporučují rekondiční programy, které se konají v lázních, u moře , na horách. Jednou u nejdůležitějších věcí je, aby se dítě nevyskytovalo v přítomnosti kuřáka, proto, kdo z vás kouří, dejte si na o pozor, dítěti to velmi škodí!!!

Další důležitou věcí je, aby ve škole byli učitelé informovaní o tom, že vaše dítě je astmatik.

Dechové hrátky

Denně píseň pro radost
Zpěv prospívá plicím, oběhovému systému, imunitě a dalším orgánům. Velice příznivě působí písně, které jsou veselé, šťastné a přináší naději.

Flétna
Hra na dechové hudební nástroje se u astmatiků doporučuje, protože zlepšuje hospodaření s dechem a zvyšuje kapacitu plic.

Bublinky
Usilovné dýchání přes slánku do sklenice s vodou uvolňuje dýchací cesty. Tato hra se dětem velmi líbí a ani si u ní neuvědomují, že se vlastně léčí.

Dechová cvičení

Jsou jednou z důležitých kroků v léčbě.
Každý cvik provádějte 6x..
1. Ve stoji položte dlaně na ramena a lokty dejte k sobě. Při nádechu lokty od sebe vzdalujte směrem dozadu a při výdechu je dejte opět k sobě.
2. Jednu ruku vzpažíte, druhou dáte za hlavu a uchopíte loket vzpažené ruky. Při výdechu se ukládejte na stranu vzpažené ruky a pak ruce vyměňte.
3. Složte ruce na záda a pak zhluboka dýchejte.
4. Lehněte si na břicho a složte ruce za zády nad stehny. Při nádechu zvedejte hlavu i ruce nahoru a při výdechu odpočívejte.
5. Lehněte si na záda. Při nádechu zvedejte nohy a při výdechu je pomalu pokládejte na zem.
6. Lehněte si na záda s rukama podél těla. Při nádechu zvedněte ruce a položte je nad Hlavu. Při výdechu se pomalu posaďte a rukama se dotkněte prstů u nohy.
7. Klekněte si na paty, ruce dejte před sebe, dlaně jsou položené na zemi a lokty se dotýkají kolen. Pomalu zvedejte zadeček, až položíte tvář na ruce. V této poloze se zhluboka 5x nadechněte, pak otočte hlavu na druhou stanu.

dechová cvičení necvičíme při astmatickém záchvatu ani zhoršené dušnosti.

Míčkování

Je to masážní metoda, která usnadňuje nádech a prohlubuje výdech. Používá se hlavně u dětí. Tato metoda relaxuje a protahuje krční, hrudní a břišní svaly, svaly pánve a ramenního pletence. Reflexně uvolňuje hladké svaly průdušek a tím zlepšuje dýchání a usnadňuje vykašlávání. Zvyšuje hybnost a udržuje pružnost hrudníku a páteře. Svalová relaxace navozená míčkováním uvolňuje nádechové postavení hrudníkua zlepšuje koordinaci svalů, podílejících se na dýchání. Je to příjemná, nenáročná a psychorelaxační metoda. Hlazení míčkem v oblasti těla a obličeje prohlubuje kontakt plné lásky a porozumění mezi vámi a dětmi. Nejdůležitější je při léčbě průduškového astatu pylové alergie, zánětu dutin, hrtanu, hlasivek a plic. K míčkování používáme molitanový míček na líný tenis.Na tělo používáme míček o průměru 7,5 cm a obličej o průměru 5,5 cm. Používáme 2 základní vedení míčku. První z nich je koulení po těle. Druhý způsob je vytírání. Pohyb je vždy pomalý a plynulý. Červené skvrny na těle jsou zcela běžná reakce. Míček udržujeme pod tlakem tak, aby se tvořila kožní řasa. Dítě sedí na židli bez opěradla a má podložené nohy. Míčkování provádíme po dobu 10 týdnů jednou denně. Potom stačí 1 – 2 týdně. Při záchvatech dušnosti, zánětech horních šest dýchacích, míčkujte i několikrát denně.

Podání inhalačního léku tzv. dýchátkem
– přesně dodržujte dávky léku
– dýchátko protřepeme v kolmé poloze
– sundáme ochranný kryt náustku
– po vydechnutí si vložíme náustek do úst a sevřeme ústy ( v trvalé kolmé poloze )
– pomalu nadechovat a na počátku nádechu stisknout kanystr inhalátoru a dál pokračovat při nádechu
– po dokončení vyjměte náustek z úst
– držte dech 5 – 10 sec
– pomalu vydechněte, nejlépe nosem
– pokud budeme podávat více dávek, pak se udělá krátká pauza

Práškové dýchátko
– přesně dodržujte dávky léku
– dýchátko protřepte v kolmé poloze
– sundáme ochranný kryt náústku
– otočením těla dýchátka nastavíme dávku
– vložíme do úst a hluboce se nadechneme
– dech držíme 5 – 10 sec
– po vdechnutí si jděte vypláchnout ústa

Kontakty pro astmatiky:
– nejlépe je možné se kontaktovat u svého alergologického lékaře, ale mi vám doporučujeme: sdružení na pomoc chronicky nemocným dětem, tento klub má e-mailovou adresu : www.volny.cz/chronici/index.htm
– klub astmatiků a alergiků Brandýs nad Labem, který má e-mailovou adresu:web.cz/kaa.brandys/.hlavni.htm
– dále vás chceme informovat o společnosti ČIPA – česká iniciativa pro astma, kterou naleznete na www.cipa.cz

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY:
Pediatrie – Jiří Klíma a kolektiv – Eurolex Bohemia 2003
Pediatrické osetrovatel´stvo – Mária Boledovičová a kol. – Osveta Martin 2000
Pediatrie – Otto Hrodek a Jan Vavřinec – Galen 2002
Pediatria – M. Šašinka, T. Šagát a spol. – 1 zvazok – Satus 1998
Ošetřovatelské diagnózy v pediatrii – J. Fendrichová, M. Vačušková, A. Zouharová- Institut pro další vzdělávání v Brně – 2002
Alergologie – Josef Beneš a spolup. – Avicenum 1986
3×333 otázek pro dětského lékaře – prof. MUDr. M. Veleminský CSc. – Praha 2002 Triton
Asthma bronchiale – Bohuslav Hodek – Avicenum 1975
Sestra a akutní stavy od A do Z – B. Adams, C.E. Herold – Grada 1999
Léčebná tělesná výchova v pediatrii – M. Máček, J. Vávra, J. Štefanová – Avicenum 1975
Kapecní průvodce zdravotní sestry – Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse – Avicenum 2001

www.stripky.cz/nemoci/detske-onemocneni.html
www.studioslunce.cz/index.php?ACT=205
www.alergia.cz/onemocneni/astma5.html
www.dychat.cz/odbornici/home.php
www.dychat.cz/laici/home.php
www.lekarna.cz/detail.php
www.mujweb.cz/zdravi/saad/
www.alergology.cz/pro-rodice.html
www.cipa.cz/cz-asthmastandard.html