Astma bronchiale u dětí

ANATOMIE A FYZIOLOGIE

Zevní a vnitřní dýchání

Zevní dýchání – ventilace
– zajiÅ¡Å¥uje výmÄ›nu plynů mezi atmosférou a krví
– umožnÄ›no dýchacími pohyby hrudníku
– nadechnutí – INSPIRACE – aktivní dÄ›j
– vydechnutí – EXPIRACE – pasivní dÄ›j

VnitÅ™ní dýchání – tkáňové
– zajiÅ¡Å¥uje výmÄ›nu plynů mezi krví a tkáňovými buňkami
– zahrnuje i okysličovací pochody probíhající uvnitÅ™ bunÄ›k

Obecná stavba dýchacích cest – jednotlivé části
1. nosní dutina – cavum nasí
2. nosohltan – nosopharyngs
3. hrtan – pharyngs
4. průduÅ¡nice – trachea
5. průduÅ¡ky – bronchy
6. plíce – pulmones
7. bránice

stěna trubic i dutin se skládá ze sliznice ( mukozy ), podslizničního vaziva, chrupavčité a kostěné vrstvy

1. nosní dutina
– prostor, který je po stranách ohraničen kostÄ›nými výběžky horní čelisti a vzadu pokračuje 2 choanami do nosohltanu
– zajiÅ¡Å¥uje pÅ™edehřátí vzduchu na tÄ›lesnou teplotu, očiÅ¡tÄ›ní vzduchu od nečistot a zvlhčení suchého vzduchu
– lymfatická tkáň v podslizničním vazivu je první obrannou bariérou proti vniknutí infik. vzduchu do organismu

2. nosohltan
– horní nálevkovitý úsek hltanu
– proudí do nÄ›ho choanami vzduch z nosní dutiny
– na bočních stranách hltanu ústí do nosohltanu Eustachovy trubice spojující stÅ™ední ucho s nosohltanem – vyrovnávají zmÄ›ny tlaku vzduchu ve stÅ™edouÅ¡ní dutinÄ›
– v blízkosti obou trubic jsou nosohltanové mandle – druhá obranná bariéra

3. hrtan
– tvoří ho chrupavčitá kostra, svaly a sliznice
– dutina hrtanu je od hltanu oddÄ›lena epiglotis
– hrtanem proudí vdechovaný vzduch do plic a vydechovaný rozkmitá hlasivky – Å™eč

4. průdušnice
– vstupuje do hrudníku, kde se vÄ›tví na P a L průduÅ¡ku, které jdou do plic
– probíhá od mediastina a vÄ›tví se za aortou ( dlouhá asi 13 cm )

5. průdušky
– P průduÅ¡ka – snáze do ní zapadají vdechnuté vÄ›ci
– L průduÅ¡ka – je delší
– po vstupu průduÅ¡ek do plic se vÄ›tví do bronchiálního stromu

6. plíce
– párový orgán jehlancovitého tvaru
– vyplňují pÅ™evážnou část hrudní dutiny
– bronchy, cévy a nervy vstupují do plic v plicních hilech
– P plíce je rozdÄ›lena na 3 laloky a L plíce na 2 laloky
– jednotlivé laloky se dÄ›lí na segmentové bronchy a ty na průduÅ¡inky, na nÄ› nasedají plicní sklípky ( alveoly )
– na povrchu je jemná blanka – poplicnice
– do plicních hilů vstupují plic. tepny, ty pÅ™ivádÄ›jí odkysličenou krev z P srdeční komory, dále se tyto tepny vÄ›tví a rozpadají v sítÄ› kapilár a v okolí sklípků dojde k výmÄ›nÄ› plynů
– plic. žíly odvádÄ›jí pak okysličenou krev z plic do L srdeční sínÄ› odkud je krev pÅ™ečerpána L srdeční komorou do velkého krevního obÄ›hu

7. bránice
– klenutý sval oddÄ›lující hrudní a bÅ™iÅ¡ní dutinu
– začíná na páteÅ™i a upíná se na žebra

Dechový objem a VKP
– dechový objem plic je asi 500 ml, pÅ™i námaze 1 – 2 l
– VKP je množství vzduchu, které můžeme vydechnout po nejvÄ›tším nádechu
– má vztah k tÄ›lesnému povrchu
— u muže – 4 200 ml
— u ženy – 3 200 ml
Řízení dýchání
– ústÅ™ední roli hraje DÝCHACÍ CENTRUM, které je uloženo v prodloužené míše a řídí dýchání na základÄ› složení krve ( pH ) protékající centrem, informací z různých receptorů v dýchacích svalech, plicích a ve stÄ›nÄ› cév
– na činnost dých. Centra působí nervové a látkové podnÄ›ty
– nerv. podnÄ›ty – pÅ™icházejí z koncového a stÅ™edního mozku a z receptorů ve svalech, Å¡lachách a kloubech
– látkové podnÄ›ty – uplatňují se prostÅ™ednictvím zmÄ›n ve složení krve protékající centrem

STRUČNÁ DEFINICE ONEMOCNĚNÍ

HISTORICKÝ ÚVOD
Průduškové astma provází lidstvo odedávna. Zmínky o této chorobě se objevují již ve staré Číně ve třetím tisíciletí př.Ar. O možnostech léčby astmatu se prvně zmiňují pozdější čínské písemné záznamy z období kolem roku tisíc př. Kr. Je pravda, že ve starověku byly pod pojmem „astma“ často zahrnovány téměř všechny stavy provázené dech. obtížemi. Samotný pojem astma pochází z řečtiny a označuje zkrácený dech nebo ztížené dýchání. V češtině se dříve používalo slovo „záducha“ Ve 2. stol. se o popis nemoci pokouší Galén, ale popis byl značně nepřesný. Podrobnější popis máme z 12 stol., kdy Moses Maimonides vydal svou knihu Pojedná o astmatu R. 1698 sir John Floyer definuje astma jako dušnost a zúžení průdušek, popisuje i vlivy dědičnosti a odhaluje některé vyvolávající faktory. R. 1824 objevil Flourenc dech. centrum v prodloužené míše. Významný rozvoj teorií o astmatu nastal ve 20 stol. roku 1918 pan Walker navrhl rozdělení na astma z příčin vnějších a vnitřních. V poválečném období se pozornost soustřeďuje na funkční změny dých. Aparátu a astma je chápáno jako stav záchvatovité dušnosti a nadměrné průduškovité reaktivity. Z tohoto poznání vychází jedna z nejznámějších definic nemoci, definice Americké hrudní společnosti z roku 1975 a z ní: Astma je nemoc charakterizovaná zvýšenou citlivostí dýchacích cest vůči různým podnětům, která se projevuje zpomalením usilovného výdechu, a jejíž závažnost se mění buď spontánně nebo po léčbě. Tato definice sice vystihuje funkční podstatu astmatu, nezmiňuje se ovšem o chronickém průběhu nemoci. Z tohoto pohledu byla přesnější definice WHO, publikovaná také v roce 1975: Astma je chronický stav charakterizovaný opakovaným bronchospazmem, který je výsledkem schopnosti dýchacích cest reagovat přechodným zúžením svého průsvitu na podněty takového druhu a intenzity, které u většiny jedinců takové změny nevyvolávají.

Výskyt astmatu:
Je známo, že výskyt astmatu je častějších v geologicky mladších půdách, bahenních náplavách, rašeliništích, jílovištích. Řidší výskyt je ve vrstvách vulkanických, písečných a štěrkovitých . U nás jsou určitá místa kde je poměrně daleko více astmatiků než v jiných krajích. Jsou to zejména údolí řek Vltavy, Sázavy, Labe, Berounky, Jizery, dále okolo jihočeských rybníků a v městech položených v údolí, jako jsou např. Karlovy Vary.
Astma u dětí:
SvÄ›tové statistiky udávají, že se astma častÄ›ji vyskytuje u chlapců v první dekádÄ› života a v pubertÄ› se tento pomÄ›r vyrovnává. VÄ›ková hranice prvních projevů astmatu se neustále snižuje.U dÄ›tí dochází k celkovému zvyÅ¡ování astmatiků, problémem dosud jsou i úmrtí dÄ›tí na akutní těžké astma, i když počty zemÅ™elých jsou jeÅ¡tÄ› podstatnÄ› nižší než u dospÄ›lých. Mnoho dÄ›tí, které je podle moderních kritérií již jednoznačnÄ› nutno označit za astmatiky je v ordinacích praktických lékařů vedeno pod dg. Bronchitidy nebo opakov. zápalů plic.V anglickém Birminghamu byl zaznamenán vzestup dÄ›tského astmatu od roku 1961 do roku 1974 z 1,8 % na 6,3 % . U nás byly dříve uvádÄ›né hodnoty výskytu astmatu ve vzorku dÄ›tské populace ve vÄ›ku 12 – 13 let 1,2% (1980) a u dÄ›tí ve vÄ›ku 6 – 12 let 2,3% (1992). Úmrtnost na dÄ›tské astma je naÅ¡tÄ›stí velmi nízká a na rozdíl od úmrtnosti dospÄ›lých stále velmi mírnÄ› klesá.

ETIOLOGIE

Hlavní rizikovou skupinou jsou atopici,tj děti z rodin alergiků ( rodiče, prarodiče, sourozenci).

Příčiny
· predispozice rodinná či osobní ( atopie )
· příčinné alergeny – čím častÄ›jší a vÄ›tší expozice, tím vÄ›tší riziko
· podpůrné vlivy – respirační infekce, imunologické dysfunkce, pasivní kouÅ™ení, Å¡kodliviny
· spouÅ¡tÄ›cí vlivy – alergeny, infekce, fyzikálnÄ› chemické Å¡kodliviny, tÄ›lesná a psychická zátěž, prudké zmÄ›ny teploty prostÅ™edí, chlad

Podmínky vzniku alergického onemocnění
Vznik alergického onemocnění je výsledkem interakce geneticky založené dispozice k alergii a vlivům, pocházejících z prostředí. Jde o vlivy specificky účinné ( alergeny ) i nespecifické, podpůrné.
Alergické onemocnění je kombinací čtyř zvláštností:
– schopnosti rozeznat alergen a reagovat specifickou imunologickou reakcí zprostÅ™edkovanou IgE protilátkami
– zvýšené tvorby IgE
– zvýšené úlohy bunÄ›k zánÄ›tů, zvláštÄ› eozinofilů
– hyperaktivity cílových tkání a orgánů

Vedle atopické dispozice je prvním pÅ™edpokladem kontakt s alergenem. Proces senzibilizace může nastávat u plodu již od 22. týdne tÄ›hotenství. MimořádnÄ› rizikový je první rok života. K senzibilizaci může vÅ¡ak dojít kdykoliv v průbÄ›hu života. NejrizikovÄ›jší jsou alergeny – vdechované.

INHALOVANÉ ALERGENY
Patří do skupiny látek, se kterými se každý setkává .
Patří sem :
1. Domácí prach – složen s prachových částic pocházející z peří, vlasů, vlny, prachu z nábytku, Å¡upin kůže domácích zvířat a bakterií.
2. Roztoči – nejčastÄ›jší roztoč Dermatophagoides pteronysinus
3. PlísnÄ› – vyskytují se v půdÄ›, ovzduší, vlhkých bytech

ALERGENY ROSTLINNÉHO PŮVODU
1. Pyly – jemná zrnka podobná prachu vyvíjející se semenech rostlin, nejčastÄ›jším projevem alergie na pyly je senná rýma a nÄ›kdy astmatické záchvaty v letním období
2. Seno – odliÅ¡ný alergen od pylů, seno často působí svojí vůní
3. Chmel
4. Kosmetické přípravky – alergická reakce se projeví na kůži, rýma a astmatický záchvat
5. Prach z bylin – dnes tyto alergie ubývají, protože příprava magistraliter snížena
6. Prach z obilí – dnes také tÄ›chto alergií ubylo
7. Prach z mouky – hlavnÄ› u pekařů, mlynářů, cukrářů, kuchařů
8. Prachy z bavlny – alergie na prach z bavlny se označuje jako byssinóza
9. Tabák
10. KouÅ™ z cigaret – příznaky – intenzivní kaÅ¡el a pak spasmus průduÅ¡ek
11. Různé vůnÄ› – jsou propagovány velmi malými částicemi z látek a jsou nazývány osmysl.
astmatici jsou velmi citliví na zápach acetonu nebo plyny při svařování

ALERGENY ŽIVOČIŠNÉHO PŮVODU
Nejvíce se uplatňují chlupy různých zvířat. Patří sem nejčastÄ›ji psí prach, koňský prach, kočičí prach – zde je nejvÄ›tší nebezpečí u dÄ›tí, které se s kočkami hrají, protože je jemný a je vÅ¡ude rozptýlen, dále kravský prach, ovčí vlna – vyskytuje se ménÄ› často. Ve vzácných případech byla zjiÅ¡tÄ›na pÅ™ecitlivÄ›lost na lidské lupy a prach z hmyzu. Dále sem patří alergie na včelí jed po bodnutí – příznaky bývají kombinované.

ALERGIE NA POTRAVINY
Alergické projevy jsou vázány i na zažívací poruchy. Nejčastěji jsou alergie na mléko, kávu, kakao, brambory, pomeranč, citrón, jahody a ořechy.

LÉKOVÁ ALERGIE
V posledních letech lékových alergií značně přibývá a výskyt je úměrný stále se zvyšující spotřebě léků. Diagnostika lékové alergie je někdy velmi obtížná. Nejčastější alergie jsou na kyselinu acetylsalicylovou, aspirin, penicilin

KLINICKÝ OBRAZ – PŘÍZNAKY

Astma je jednou z nemocí, které se navenek projevují velmi pestrým klinickým obrazem. Spektrum příznaků může být značně široké a mnohdy se nemoc může skrývat za příznaky zcela netypickými. Projevy astmatu záleží nejen na tíži onemocnění, ale také na věku pacienta a jeho celkovém způsobu života. K hlavním příznakům patří dušnost způsobená nedostatečnou průchodností dýchacích cest při stažení průduškového hladkého svalstva, otoku sliznice a nadprodukci hlenu. Astmatická dušnost je většinou typicky výdechová, což je způsobeno tím, že při nádechu dochází tahem hrudníku k rozpínání plic a tím také k určitému rozšíření průdušek. Při výdechu se naopak dýchací cesty i u zdravého člověka mírně zužují. U nedostatečně léčeného astmatu, kde trvale existuje určitý stupeň zúžení dýchacích cest a plíce, tak vlastně při dýchání neustále přemáhají odpor, může toto objemové zvýšení dlouhodobě přetrvávat. Typickým projevem průduškového astmatu je i variabilita obtíží. Intenzita obtíží kolísá nejen v průběhu delšího období, např. podle sezónního výskytu alergenu, ale typicky i v průběhu dne. Vlivem řady běžných fyziologických pochodů mívají i astmatické obtíže typické časové rozložení. Dušnost se často objevuje v nočních hodinách, zejména mezi 1-3 hodinou ranní.Dalším rizikovým obdobím bývá ráno brzy po probuzení. Před typickým astmatickým, záchvatem se mohou vyskytovat prodromální příznaky, které se projevují celkovou únavou, zvýšenou dráždivostí, depresemi, bolestmi hlavy, zíváním, někdy i svěděním kůže zejména na hrudníku. Někdy se objevuje i nucení ke kašli, který bývá suchý. Tyto prodromální příznaky bývají individuálně různé, ale mají stejný charakter. Jsou důležité proto, že si pacient včas uvědomí možnost vzniku záchvatu a má příležitost záchvat ovlivnit použitím léků.

Klasifikace tíže astmatu

astma dělíme do 4 různých forem:

1. Intermitentní astma
Občasné epizody příznaků, většinou izolované, nejvýše 1x týdně. Noční příznaky se vyskytnou ne více než 2x měsíčně. Plná životní aktivita.

2. Lehké perzistující astma
Příznaky se projeví i několikrát týdně, noční obtíže několikrát měsíčně. Projevuje se již narušení spánku a denních aktivit.

3. Středně těžké perzistující astma
Příznaky denní i noční se stávají častÄ›jšími – denní jsou až každodenní, noční jsou i nÄ›kolikrát týdnÄ›. VýraznÄ› je ovlivnÄ›na aktivita, počet klidných nocí se snižuje. Pacient vyžaduje téměř dennÄ› nebo nÄ›kolikrát týdnÄ› plevový bronchodilatační lék.

4. Těžké perzistující astma
Je vyjádřeno trvalými příznaky s výrazně omezenou tělesnou aktivitou, nočními obtížemi. Na spirometrii je vidět trvalý stav obstrukce.

STATUS ASTMATICUS
Je to astmatický záchvat, který trvá déle než 24 hodin i přes veškerou léčbu
Projevy :
– Těžká duÅ¡nost a tachypnoe
– Vtahování mezižeberních prostor a chvÄ›ní nosních křídel
– Úzkostný, vyděšený výraz v obličeji
– Nemožnost promluvit více než pár slov mezi dechy
– Pocení
– Cyanózy ( periferní progredující do centrální )
– DuÅ¡nost, pískoty a vrzoty a pocit tÄ›sného hrudníku
– Dehydratace

Tento stav vyžaduje bezprostřední a neodkladnou hospitalizaci. Obvykle odezní po podání beta-mimetik inhalačně nebo pomocí nebulizace. U velmi těžkých záchvatů se podávají kortikoidy a inhalační anticholinergika. Je nutno žilní linku a dodávat tekutiny do organismu. A je nutnost pacienta sledovat.

DIAGNOSTIKA, VYŠETŘOVACÍ METODY

Pro určení včasné diagnózy je třeba zhodnotit více znaků :
1. Anamnestické údaje – informují o dispozičních vlivech. Potvrzují výskyt náhlých stavů výdechové duÅ¡nosti provázené sípavým či hvízdavým zvukem. Příznaky mohou být vázány na určité místo, sezónu či životní situaci. Důležitý je výskyt příznaků v noci, k ránu, po tÄ›lesné zátěži, pÅ™i kontaktu s alergeny nebo dráždivými látkami v ovzduší ( inverze )
2. Fyzikální vyÅ¡. – pÅ™i poslechu je možné slyÅ¡et mírné vrzoty a pískoty, můžeme vidÄ›t držení ramen dopÅ™edu, což nám napovídá o stavu ztíženého dýchání.
3. Funkční vyÅ¡etÅ™ení plic – patří u dÄ›tí starších 5 let k základním vyÅ¡. postupům. Umožňuje posoudit plicní ventilaci na základÄ› měření objemu vdechnutého či vydechnutého vzduchu. ZjiÅ¡tÄ›né výsledky se pÅ™epočítávají na procenta náležitých hodnot, pro danou výšku a váhu vyÅ¡etÅ™ovaného. Jednoduchou pomůckou ke zhodnocení variability stavu v domácím prostÅ™edí je použití výdechomÄ›ru a změření vrcholového výdechového proudu. Možností je i jednoduché posouzení reakce na zátěž bÄ›hem, které lze povést téměř vÅ¡ude.
4. Inhalační provokační test histaminem – provádí se u nejasných případů
5. Vyšetření spůta
6. Alergenové testy kožní, slizniční, laboratorní
7. RTG plic

Vodítkem k diagnose astmatu je tabulka kritérií:
Velká kritéria
1. Hospitalizace pro těžkou obstrukci dýchacích cest, bronchiolitida
2. Nejméně 3 epizody hvízdavého dýchání v průběhu předchozích 6 měsíců
3. Astma v anamnéze u rodičů
5. Atopická dermatitida

Malá kritéria
1. Rýma v období mimo infekty dýchacích cest
2. Hvízdavý dech mimo období infektů např. po námaze
3. Eozinofilie ( 5% a více )
4. Mužské pohlaví
TERAPIE

Hlavním cílem léčebné terapie je uvést astma pod kontrolu tak, aby se neprojevovalo příznaky dušností nebo ztíženého dýchání a neomezovalo dítě v jeho běžných činnostech.
Při stanovení diagnosy je třeba informovat rodiče, a pokud to věk dítěte umožňuje, i dítě o astmatu, charakteru nemoci a pravidlech léčby.Již na začátku je nutné podání informací o lécích a o režimu, který je pro dítě vhodný. Je také velmi důležitá spolupráce s rodiči a s dítětem aby se dosáhlo chtěného cíle. U školních dětí, by měl o jejich onemocnění a léčbě vědět i školní učitel.

Prostředí astmatika a péče o ně
Důraz je kladen na domácí prostÅ™edí, v nÄ›mž dítÄ› tráví co nejvíce času. Patří sem udržování optimálních teplotních a vlhkostních pomÄ›rů, což je okolo 20 °C a 40 – 50% relativní vlhkosti. Dále sem patří vytvoÅ™ení bezalergenního prostÅ™edí, kam patří naprosté odstranÄ›ní spouÅ¡těčů alergie. Důležité je také, aby se dítÄ› nevyskytovalo v prostÅ™edí kuřáků. Také nesmíme zapomenout na prostÅ™edí, kde se dítÄ› také často vyskytuje, což je napÅ™. chalupa, domov babičky a dÄ›dečka, kamarádi.

Specifická alergenová imunoterapie
Tato terapie patří také k možným léčebným postupům a rozhoduje o ní alergolog. Jde o injekční aplikaci protilátek a tato terapie trvá minimálně 3 roky. V průběhu imunoterapie lze dítě očkovat dle očkovacího programu.

Farmakologická léčba
Antiastmatika se dělí do 2 základních skupin :
1. léky úlevové s krátkodobým účinkem pro léčbu akutních příznaků, které se označují také jako léky záchranné a nebo léky první pomoci
2. léky preventivní, protizánětlivé pro udržovací léčbu, kontrolující astma

Přednost je dávána inhalační aplikaci. Výhodou inhalačního podání je možnost dopravení dostatečného množství léčiva do místa, kde má působit, s předpokladem co nejmenšího systémového účinku. Nástup účinku je do 2 minut.Další výhodou inhalačního podání je jednoduché provedení. Při zahájení léčby je velmi důležité vysvětlení, předvedení a nacvičení aplikace léku.

Inhalační systémy
– Tlakový dávkovaný aerosol
– Dechem aktivované dávkové aerosolové inhalátory
– Práškové dávkované inhalátory
– Nebulizace roztoků

K usnadnÄ›ní podání léku v dávkovaném aerosolu slouží inhalační nástavce. Tyto nástavce se používají zejména u malých dÄ›tí a hůře spolupracujících pacientů. Můžeme je také znát pod pojmem spacer. Tento nástavec zpomaluje rychlost vstÅ™iku, a tím dochází ke zmenÅ¡ení usazování léčiva v ústech a nosohltanu. Na dneÅ¡ním trhu je k dispozici více typů – polootevÅ™ený nástavec, krátké trubky, velkoobjemové nástavce a maloobjemové nástavce, pro kojence jsou vhodné inhalační nástavce s maskou.

Mezi další léky patří :
Beta – agonisté s krátkodobým účinkem
Beta – agonisté s prodlouženým účinkem
Anticholinergika – jsou vhodná u dÄ›tí u kterých jsou příznaky astma spojeny s dráždivým kaÅ¡lem
Kromony – jsou indikovány u lehkých a stÅ™edních forem astmatu a u astmatu pozátěžového
Kortikosteroidy – upozornÄ›ní na nežádoucí účinky – dysfonie, která se projevuje zmÄ›nou hlasu, chrapot a vzácnÄ› orofarygeální kandidosa

Lázeňská a klimatická léčba
Další důležitou léčbou jsou lázeňské a klimatické léčby. Význam lázeňské léčby je především v tom, že umožňuje mnohostranné ovlivnění základní choroby pacienta i jeho celkového stavu s mnoha mechanismy, které účastní na vzniku i průběhu alergických chorob.

Základní kritéria lázeňské léčby:
1. včasná lázeňská léčba, zejména na začátku onemocnění
2. vhodná volba lázeňského místa
3. správně volená roční doba léčebného pobytu
4. dostatečně dlouhá doba pobytu přizpůsobená individuální potřebě pacienta

Za značnÄ› diferentní klima pokládáme vysoké hory nad 1000 m. Ve vÄ›tÅ¡inÄ› případů se doporučuje jeÅ¡tÄ› vÄ›tší výška. U nás jsou nejlepší podmínky na Å trbském plese. Lázeňské léčení astmatu u nás je soustÅ™edÄ›no pÅ™edevším na Luhačovice, které mají četné přírodní zdroje, využívané s úspÄ›chem u chorob cest dýchacích. Dále jsou to Mariánské láznÄ›, které hlavnÄ› až po 2. SvÄ›tové válce rozšířily indikace na astma. Velmi závažnou otázkou je doba léčebného pobytu. MinimálnÄ› se v průmÄ›ru jezdí na 6 týdnu s možností prodloužení a doporučuje se to opakovat do dobu nÄ›kolika let. Od celkové léčebné doby je nutno také odečíst dobu aklimatizace, která bývá individuálnÄ› značnÄ› rozdílná (3 – 14 dní). U nemocných se příznivÄ› uplatňují místní přírodní zdroje v jednotlivých lázních. K tÄ›m patří pÅ™edevším minerální prameny, které se používají k pitné léčbÄ› a také se minerální prameny používají k léčbÄ› inhalační. Další, velmi častou lázeňskou léčbou jsou uhličité koupele a vodoléčba. Výhodné jsou také slatinné obklady, které dobÅ™e uvolňují expektoraci a dechové rehabilitace a masáže. Efektivnost lázeňské léčby je 70 – 80%.
Velmi dobré výsledky jsou u dětí, které se posílají na minimálně 3 týdenní pobyty k moři a nebo do hor.

Individuální plán léčby astmatika
Každý astmatik, každá rodina by měla od svého lékaře dostat písemný osobní plán léčby.
Jsou v něm následující údaje:
– jméno lékaÅ™e, adresa, telefon
– označení spádové nemocnice, adresa, telefon
– pravidelnÄ› podávané léky, jejich dávky a způsob užití
– postup pÅ™i akutních obtížích
– úlevový lék, jeho dávka a forma podání
– způsob, jak postupovat pÅ™i úlevÄ› nebo pÅ™i zhorÅ¡ení
– způsob, jak kontrolovat průbÄ›h astmatu, jaké jsou varovné příznaky a jak hodnotit výdechomÄ›r

Tento osobní plán by měl být při každé léčbě lékařem kontrolován a upravován podle potřeby. Cílem tohoto osobního plánu je pomoci pacientovi a rodičům v dodržení správných léčebných postupů, vést je v tom co dělat při zhoršení a všech mimořádných okolnostech.

PROGNÓZA

Jedním z velmi významných faktorů, který může příznivě ovlivnit prognózu onemocnění je včasná diagnóza příčin, které přímo vyvolávají astmatické záchvaty nebo které je mohou ovlivnit nepřímo. S tím souvisí i možnost provádění preventivně profylaktických opatření a léčba. Prognóza bude tím příznivější, čím dříve se začne se správnou terapií. Další významný vliv má na prognózu prostředí, ve kterém nemocný žije. Posledním kritériem pro dobrou prognosu a z velké části i hlavním je kázeň pacienta.

Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové

– slečna Otýlie narozena roku 1993 v xxx
– pÅ™ijela na lázeňský pobyt do Luhačovic
– léčí se s astmatem bronchiale od 2 let a pylovou alergií, alergií na srst, prach, peří, roztoče
– nyní se u Otylky nevyskytují žádné dechové potíže, ale říká, že se jí Å¡patnÄ› dýchá nÄ›kdy v noci a nÄ›kdy po ránu, ale po vdechnutí léku se jí dýchá o 100% lépe
– pÅ™i stÅ™etnutí s alergenem, hlavnÄ› prachem, jí otečou oči, Å¡patnÄ› se jí dýchá, kýchá a má pocit suchých rukou a okamžitÄ› se jí spustí rýma

1. Vnímání zdraví – snaha o udržení zdraví
Otylka se narodila normálním fyziologickým porodem. Porod probíhal bez komlikací. Celé tÄ›hotenství byla matka ukáznÄ›na a pravidelnÄ› navÅ¡tÄ›vovala svého gynekologa. Otylka má jeÅ¡tÄ› o 2 roky mladšího bratra, který je zcela zdráv. PÅ™ed rokem se matce narodilo dítÄ› – chlapec, který zemÅ™el 8. Den po porodu na dechovou nedostatečnost. Od porodu Otylky nebyly do jejích 2 let žádné zdravotní potíže, ale poté byla často nemocna s průduÅ¡kami a tak byla dÄ›tskou lékaÅ™kou na odborné vyÅ¡etÅ™ení a byla u ní stanovena diagnosa Astma bronchiale + alergie. Od té doby byla dispenzarizována u alergologa a dÄ›tské specialistky. Na prohlídky chodila pravidelnÄ› s obÄ›ma rodiči. ProdÄ›lala běžné dÄ›tské nemoci. Rodiče se o onemocnÄ›ní své dcery zajímají a vÄ›nují jí veÅ¡kerou potÅ™ebnou péči. CelkovÄ› astma zvládají, ale občas jim leze „mráz po zádech“ pÅ™i Otylčiných nočních astmatických záchvatech. Rodiče se snaží zajistit jí vhodné domácí prostÅ™edí a zbavují se vÅ¡ech možných alergenů. Ani jeden z rodičů nekouří. Matka je zdráva a otec se léčí s hypertenzí. Rodina vypadá velmi sluÅ¡nÄ› a spokojenÄ›.

2. Výživa – metabolismus
Otylka váží 30 kg a měří 131 cm. Žádné vyrážky ani modřiny po těle nemá. Je dostatečně hydratovaná, má normální denní stravovací režim, na obědy dochází do školní jídelny. Otylka má ráda hlavně zeleninu a maso, ze všeho nejruději má knedlíky všech druhů a omáčky. Žádné dietní omezení nemá. Jediné co jí nechutná jsou houby a tlusté maso.

3. Vylučování
Otylka nemá s vyprazdňováním žádné potíže. Močit chodí asi 3 krát denně a na stolici chodí 1 krát denně, většinou dopoledne ve škole. Denně vypije asi 1,5 l tekutin

4. Aktivita – cvičení
Běžné denní aktivity už zvládá sama. Už o sebe umí sama pečovat, umí se umýt, upravit si zevnějšek, dojít si na toaletu atd. Je zvyklá tyto činnosti sama automaticky plnit. Co se týče jiných aktivit, navštěvuje myslivecký a keramický kroužek. Dále se věnuje hraní na flétnu a klavír. Jinak je čilá, není líná. Pokud je venku pěkně, tak tam tráví mnoho času. Když ne, tak si hraje s Barbienami a se svým bráškou. Jediné co má zakázané jsou vytrvalostní běhy a jakákoliv zvýšená fyzická námaha, což ji mrzí, protože si moc moc přeje chodit do kroužku orientačního běhu, ale to jejímu onemocnění nevyhovuje. Také se velmi často unaví pří zvýšené námaze, takže je u ní důležitý odpočinek.

5. Spánek – odpočinek
Spí asi 10 hodin dennÄ› – klidnÄ› a tvrdÄ› pokud nemá dechové obtíže. Pokud se u ní začne vyvíjet astmatický záchvat, tak je její spánek naruÅ¡en a trvá jí než opÄ›t usne. Prý se jí zdají vÄ›tÅ¡inou o zvířátkách a o princeznách. Rodič se zmínili o tom, že občas povídá ze spaní. Spí ve svém vlastním pokojíčku, který je oddÄ›len závÄ›sem od pokoje jejího bratra. Rodiče spí v ložnici, oddÄ›lenÄ› od dÄ›tí.

6. Vnímání ( citlivost ) – poznávání
Sluch i zrak má dobrý. Vadou řeči netrpí, mluví srozumitelně, přiměřeně rychle. Má velkou slovní zásobu, protože velmi ráda čte.

7. Sebepojetí – sebeúcta
Většinou má náladu dobrou až výbornou. Často je veselá. Pokud dostane ve škole horší známku je posmutnělá. Jinak je velmi přátelská a má plno kamarádů. Dle toho jak povídá je vidět, že už si uvědomuje lásku ke svým rodičům. Její momentální nálada je klidná, stud z ní již opadl. Ona i její rodiče působí pohodově. Udržuje se mnou při rozhovoru oční kontakt a mluví se mnou slušně.

8. Role Рmezilidsk̩ vztahy
Rodina žije pohromadě v rodinném domku na vesnici. Maminka i tatínek pracují. Se svými dětmi se schází asi okolo třetí hodiny odpolední, vyzvedávají si je ve školní družině a poté jezdí autobusem domů. Rodinné vztahy jsou dobré, bez konfliktů. Rodiče si s dětmi hrají, nejprve si ale děti musí udělat domácí úkoly. Buď si hraje Otylka s bratrem, s rodiči nebo s kamarády. U domku mají také pejska, vědí, že by ho neměli mít kvůli alergii své dcery a tak je venku u boudy, aby neroznášel chlupy po domě. Celá rodina jezdí na výlety nebo na chalupu do Krkonoš. Otylka také jezdí na letní tábory , tudíž se umí od rodičů odpoutat.

Sexualita – reprodučkní schopnost
Otylka si je plně vědoma, že je žena. Občas se maminky zeptá na nějakou otázku ohledně sexu, maminka jí odpoví ona se dál neptá.

Stres (zátěžové situace ) – jejich zvládání, tolerance
Zatím si rodiče nevšimli, že by byla Otylka nějak stresována. Jediným stresem je pro dítě špatná známka , je potom taková skleslá, ale později to z ní vyprchá. Není zlostné ani agresivní povahy. Rodiče se snaží řešit své problémy mimo uši dětí, ale moc jich nemají. Problémy řeší popovídáním si spolu.

Víra ( pÅ™esvÄ›dčení ) – životní hodnoty
Rodiče Otylky kladou velký důraz na životní hodnoty jako je zdraví, láska, přátelství, rodina,… Dětem se snaží dát do života mnoho. Otylka je se vším spokojena. Je na světě ráda a přeje si být paní učitelkou. Své onemocnění zvládá dobře. Ví co může a co ne. Rodiče se snaží ji v ničem neomezovat, jen na ni dohlížejí a dávají ji dostatek lásku.

Ošetřovatelské diagnózy :

Potenciální dýchání nedostatečné v souvislosti se zúžením průdušek projevující se dušností a strachem

Cíl : dýchání dostatečné do 3 minut

Výsledná kritéria :
– dítÄ› dýchá klidnÄ›, bez potíží do 5 minut
– dítÄ› je informované, co má dÄ›lat pÅ™i potížích do 24 hod.
– dítÄ› má zajiÅ¡tÄ›ny f.f. a je růžové v obličeji do 3 minut
– dítÄ› je v klidném prostÅ™edí do 3 minut

Intervence :
– snaž se zjistit příčinu nedostatečného dýchání
Рzkontroluj fyziologick̩ funkce a zaznamenej
– poskytuj něžnou a láskyplnou péči a podporuj dítÄ›
– dostatečnÄ› informuj dítÄ› o tom, co má dÄ›lat o tom, co má dÄ›lat pÅ™i potížích
– zapoj do informovanosti i rodiče
– buď trpÄ›livá a vÅ¡e nÄ›kolikrát opakuj a využij vazbu zpÄ›tných dotazů
– názornÄ› demonstruj ukázku pomoci
– zajisti dítÄ›ti klidné a bezpečné prostÅ™edí
– dle ordinace podávej dítÄ›ti léky
– vÅ¡e zaznamenávej do dokumentace
– o potížích informuj lékaÅ™e a konsultuj to s ním
– snaž se, aby se dítÄ› nesetkávalo často s alergenem
– nauč dítÄ› zacházet s léčebnou spirometrií
– vytvoÅ™ dítÄ›ti individuální plán léčby
– nemÄ›j na dítÄ› velké fyzické nároky
– snaž se být dítÄ›ti vždy po ruce

Hodnocení : při každém astmatickém záchvatu, jsme byly na blízku, takže je dýchání dostatečné a bez problémů. Otylka sama ví, jak se má při tom zachovat.

Potenciální spánek porušený v souvislosti s nočním astmatickým záchvatem projevující se častým buzením, rozrušením a potížemi s usínáním

Cíl: dostatečný spánek a odpočinek do 3 dnů

Výsledná kritéria :
– dítÄ› má fyziologický spánek do 3 dnů
– dítÄ› je dostatečnÄ› informováno, co má dÄ›lat pÅ™i potížích do 24 hod.
– dítÄ› usíná v klidném prostÅ™edí do 24 hod.
– dítÄ› není po dobu spánku nikým ruÅ¡eno
– dítÄ› spí minimálnÄ› 6 hodin bez probuzení do 3 dnů
– u dítÄ›te se objevuje zlepÅ¡ení spánku i usínání do 14 dnů

Intervence :
– zjisti příčinu nedostatečného spánku a usínání
– poraď se pÅ™i tom i s rodiči
– zjisti usínací návyky dítÄ›te
– pravidelnÄ› dítÄ› ve spánku kontroluj
– informuj dítÄ›, že jsme vždy na blízku
– doporuč dítÄ›ti, že by mÄ›lo mít léky vždy pÅ™i ruce
– dej mu najevo svou láskyplnost a důvÄ›ru
– uprav denní aktivity vzhledem k vÄ›ku dítÄ›te
– zajisti pro spánek klidné prostÅ™edí
– snaž se dítÄ› bÄ›hem spánku neruÅ¡it a léky podávej pÅ™ed usnutím
– ulož dítÄ› do prostÅ™edí, kde se nevyskytují alergeny
– pÅ™i rozhovoru s dítÄ›tem zjisti jak se vyspinkalo
– zvyÅ¡ující se problémy zkonzultuj lékaÅ™em
– vÅ¡e zaznamenávej do dokumentace

Hodnocení : Spánek se podařilo zlepšit do 6 dnů, kdy Otylka tvrdě spinkala až do rána a žádné potíže se u ní nevyskytují.

Potenciální zvýšená únava v souvislosti se zvýšenou fyzickou námahou projevující se oslabením organismu o fyzickou sílu

cíl : na dítěti se neprojevují známky únavy do 10 dnů

výsledná kritéria :
– dítÄ› je informováno o svém zdravotním stavu do 24 hodin
– zavedení individuálních denních aktivit do týdne
– sledování dítÄ›te v kolektivu po celou dobu pobytu
– dítÄ› je smířeno se svým omezením do 14 dnů
intervence :
– zjisti, co způsobuje dítÄ›ti fyzické oslabení
– zjisti jakým denním aktivitám se dítÄ› vÄ›nuje a co ho baví
– snaž se vyvarovat s dítÄ›tem zvýšené fyzické námaze
– snaž se únavu snížit omezením nÄ›kterých aktivit
– promluv si o tom s dítÄ›tem a vÄ›nuj mu dostatek své podpory
– mÄ›j trpÄ›livost a pochopení
– dopÅ™ej dítÄ›ti dostatek odpočinku po jakékoliv denní fyzické aktivitÄ›
– zapoj dítÄ› do aktivit pÅ™i kterých se neunaví
– zajisti dostatečnÄ› bezpečné prostÅ™edí
– edukuj rodiče o veÅ¡kerých zmÄ›nách
– sleduj dítÄ› po celou dobu pobytu a kontroluj jeho dýchání
– zajisti dostatek energie a tekutin
– doporuč vitamíny a čerstvý vzduch pro povzbuzení
– veÅ¡kerá zlepÅ¡ení a zhorÅ¡ení zaznamenej do dokumentace

hodnocení : Při zvýšené aktivitě se vždy unaví, po dobu pobytu bylo zaznamenáno částečné zlepšení.

Edukační program : ŽIVOT ASTMATIKA
Kdo bude edukovat: dvě lázeňské dětské sestřičky
Cílová skupina: desetičlenná skupina desetiletých dětí, pokud možno s rodičem
Důvod: potřeba zdůraznit některé důležité věci, které se týkají života astmatika a jeho rodiny
Forma edukace : přednáška s některými názornými ukázkami a letáky
Místo: větší , ale útulná místnost, kde budou i veškeré pomůcka astmatika a bude tam klidné prostředí a dobrá atmosféra
Pomůcky: letáky, názorné ukázky s pomůckami astmatika
Proč to děláme: Chceme informovat děti a rodiče o tom. jak se s tímto onemocnění mají vyrovnat a jek se s ním dá úplně normálně žít.

Pro astmatika je jednou z nejdůležitÄ›jších podmínek prostÅ™edí, ve kterém žije. Otázka bydlení má pro nÄ›j často velmi zásadní význam. Astmatici musí žít v domÄ› či bytÄ›, kde se nevyskytuje vlhké prostÅ™edí a plísnÄ›, které jsou jedním z alergenů. MÄ›l by mít doma teplomÄ›r a vlhkomÄ›r. Dnes je již na trhu dostatečné množství čističek vzduchu, zvlhčovačů a vysavačů, které vás zbaví plno alergenů. Základním kritériem tÄ›chto spotÅ™ebičů jsou filtry. Optimální teplota pro astmatika je 20°C a optimální vlhkost vzduch je 40 – 50% . Plno dÄ›tí je také alergických na prach, srst, peří a pyly. Proto by se mÄ›lo doma pravidelnÄ› uklízet, aby se prach nezadržoval, astmatici by nemÄ›li spát v peÅ™inách a ani v místnosti, kde se peÅ™iny vyskytují. nejvhodnÄ›jší jsou pokrývky a polÅ¡táře z dutého vlákna. Domácí mazlíčci dÄ›tem také velmi Å¡kodí, zejména kočky, pejsci a králíci, kteří mají jemné chlupy.

Pro astmatiky je velmi důležitou složkou také psychická podpora okolí, hlavně jeho blízkých, což je zejména rodina. Proto se vyvarujme různým přihlouplým poznámkám, které by se astmatika mohli dotknout a nestrašte ho případy, které špatně skončily. Snažme se při záchvatech být klidní a sami uvidíte, že i dítě bude klidnější. Dejte si pozor, abyste dítě v ničem neomezovali, dopřejte mu normální život a s klidem mu povolte i různé hry a sporty o kterých jste informováni. velmi nevhodné je taky přílišné pozorování dítěte, tím mu spíše ublížíte.

Astma a sport
Je velmi důležité, aby i astmatici udržovali plnou tělesnou aktivitu, ale aby jejich fyzická zátěž nebyla velmi zvýšena. Pravidelná tělesná aktivita a pravidelné cvičení zvyšují tělesnou zdatnost a výkonnost, nejen svalů, ale i plic, které jsou pro nás velmi důležité. Je zřejmé, že výkonnost astmatika s pylovou alergií se v pylové sezóně snižuje a snižuje se i jeho reakce na zátěž. Mezi vhodné sporty pro astmatiky patří plavání, jízda na kole, turistika, intervalové zátěže při tenisu, volejbalu a košíkové. V zimním období může studený vzduch vyprovokovat kašel, který astmatika zatíží a vyvolá tak bronchospazmus. Takže si v zimním období dávejte na studený vzduch pozor a chrňte se před ním. Pro celkovou tělesnou zdatnost astmatika je velmi důležitá včasná preventivní protizánětlivá léčba, která mu umožní žít srovnatelně se zdravými neastmaticky. Dětem s astma se velmi vřele doporučují rekondiční programy, které se konají v lázních, u moře , na horách. Jednou u nejdůležitějších věcí je, aby se dítě nevyskytovalo v přítomnosti kuřáka, proto, kdo z vás kouří, dejte si na o pozor, dítěti to velmi škodí!!!

Další důležitou věcí je, aby ve škole byli učitelé informovaní o tom, že vaše dítě je astmatik.

Dechové hrátky

Denně píseň pro radost
Zpěv prospívá plicím, oběhovému systému, imunitě a dalším orgánům. Velice příznivě působí písně, které jsou veselé, šťastné a přináší naději.

Flétna
Hra na dechové hudební nástroje se u astmatiků doporučuje, protože zlepšuje hospodaření s dechem a zvyšuje kapacitu plic.

Bublinky
Usilovné dýchání přes slánku do sklenice s vodou uvolňuje dýchací cesty. Tato hra se dětem velmi líbí a ani si u ní neuvědomují, že se vlastně léčí.

Dechová cvičení

Jsou jednou z důležitých kroků v léčbě.
Každý cvik provádějte 6x..
1. Ve stoji položte dlaně na ramena a lokty dejte k sobě. Při nádechu lokty od sebe vzdalujte směrem dozadu a při výdechu je dejte opět k sobě.
2. Jednu ruku vzpažíte, druhou dáte za hlavu a uchopíte loket vzpažené ruky. Při výdechu se ukládejte na stranu vzpažené ruky a pak ruce vyměňte.
3. Složte ruce na záda a pak zhluboka dýchejte.
4. Lehněte si na břicho a složte ruce za zády nad stehny. Při nádechu zvedejte hlavu i ruce nahoru a při výdechu odpočívejte.
5. Lehněte si na záda. Při nádechu zvedejte nohy a při výdechu je pomalu pokládejte na zem.
6. Lehněte si na záda s rukama podél těla. Při nádechu zvedněte ruce a položte je nad Hlavu. Při výdechu se pomalu posaďte a rukama se dotkněte prstů u nohy.
7. Klekněte si na paty, ruce dejte před sebe, dlaně jsou položené na zemi a lokty se dotýkají kolen. Pomalu zvedejte zadeček, až položíte tvář na ruce. V této poloze se zhluboka 5x nadechněte, pak otočte hlavu na druhou stanu.

dechová cvičení necvičíme při astmatickém záchvatu ani zhoršené dušnosti.

Míčkování

Je to masážní metoda, která usnadňuje nádech a prohlubuje výdech. Používá se hlavnÄ› u dÄ›tí. Tato metoda relaxuje a protahuje krční, hrudní a bÅ™iÅ¡ní svaly, svaly pánve a ramenního pletence. ReflexnÄ› uvolňuje hladké svaly průduÅ¡ek a tím zlepÅ¡uje dýchání a usnadňuje vykaÅ¡lávání. ZvyÅ¡uje hybnost a udržuje pružnost hrudníku a páteÅ™e. Svalová relaxace navozená míčkováním uvolňuje nádechové postavení hrudníkua zlepÅ¡uje koordinaci svalů, podílejících se na dýchání. Je to příjemná, nenáročná a psychorelaxační metoda. Hlazení míčkem v oblasti tÄ›la a obličeje prohlubuje kontakt plné lásky a porozumÄ›ní mezi vámi a dÄ›tmi. NejdůležitÄ›jší je pÅ™i léčbÄ› průduÅ¡kového astatu pylové alergie, zánÄ›tu dutin, hrtanu, hlasivek a plic. K míčkování používáme molitanový míček na líný tenis.Na tÄ›lo používáme míček o průmÄ›ru 7,5 cm a obličej o průmÄ›ru 5,5 cm. Používáme 2 základní vedení míčku. První z nich je koulení po tÄ›le. Druhý způsob je vytírání. Pohyb je vždy pomalý a plynulý. ÄŒervené skvrny na tÄ›le jsou zcela běžná reakce. Míček udržujeme pod tlakem tak, aby se tvoÅ™ila kožní Å™asa. DítÄ› sedí na židli bez opÄ›radla a má podložené nohy. Míčkování provádíme po dobu 10 týdnů jednou dennÄ›. Potom stačí 1 – 2 týdnÄ›. PÅ™i záchvatech duÅ¡nosti, zánÄ›tech horních Å¡est dýchacích, míčkujte i nÄ›kolikrát dennÄ›.

Podání inhalačního léku tzv. dýchátkem
– pÅ™esnÄ› dodržujte dávky léku
– dýchátko protÅ™epeme v kolmé poloze
– sundáme ochranný kryt náustku
– po vydechnutí si vložíme náustek do úst a sevÅ™eme ústy ( v trvalé kolmé poloze )
– pomalu nadechovat a na počátku nádechu stisknout kanystr inhalátoru a dál pokračovat pÅ™i nádechu
– po dokončení vyjmÄ›te náustek z úst
– držte dech 5 – 10 sec
– pomalu vydechnÄ›te, nejlépe nosem
– pokud budeme podávat více dávek, pak se udÄ›lá krátká pauza

Práškové dýchátko
– pÅ™esnÄ› dodržujte dávky léku
– dýchátko protÅ™epte v kolmé poloze
– sundáme ochranný kryt náústku
– otočením tÄ›la dýchátka nastavíme dávku
– vložíme do úst a hluboce se nadechneme
– dech držíme 5 – 10 sec
– po vdechnutí si jdÄ›te vypláchnout ústa

Kontakty pro astmatiky:
– nejlépe je možné se kontaktovat u svého alergologického lékaÅ™e, ale mi vám doporučujeme: sdružení na pomoc chronicky nemocným dÄ›tem, tento klub má e-mailovou adresu : www.volny.cz/chronici/index.htm
– klub astmatiků a alergiků Brandýs nad Labem, který má e-mailovou adresu:web.cz/kaa.brandys/.hlavni.htm
– dále vás chceme informovat o společnosti ÄŒIPA – česká iniciativa pro astma, kterou naleznete na www.cipa.cz

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY:
Pediatrie – Jiří Klíma a kolektiv – Eurolex Bohemia 2003
Pediatrické osetrovatel´stvo – Mária Boledovičová a kol. – Osveta Martin 2000
Pediatrie – Otto Hrodek a Jan VavÅ™inec – Galen 2002
Pediatria – M. Å aÅ¡inka, T. Å agát a spol. – 1 zvazok – Satus 1998
OÅ¡etÅ™ovatelské diagnózy v pediatrii – J. Fendrichová, M. VačuÅ¡ková, A. Zouharová- Institut pro další vzdÄ›lávání v BrnÄ› – 2002
Alergologie – Josef BeneÅ¡ a spolup. – Avicenum 1986
3×333 otázek pro dÄ›tského lékaÅ™e – prof. MUDr. M. Veleminský CSc. – Praha 2002 Triton
Asthma bronchiale – Bohuslav Hodek – Avicenum 1975
Sestra a akutní stavy od A do Z – B. Adams, C.E. Herold – Grada 1999
Léčebná tÄ›lesná výchova v pediatrii – M. Máček, J. Vávra, J. Å tefanová – Avicenum 1975
Kapecní průvodce zdravotní sestry – Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse – Avicenum 2001

www.stripky.cz/nemoci/detske-onemocneni.html
www.studioslunce.cz/index.php?ACT=205
www.alergia.cz/onemocneni/astma5.html
www.dychat.cz/odbornici/home.php
www.dychat.cz/laici/home.php
www.lekarna.cz/detail.php
www.mujweb.cz/zdravi/saad/
www.alergology.cz/pro-rodice.html
www.cipa.cz/cz-asthmastandard.html

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *