Trendem součastnosti jsou implantáty

Motivací pro poslední vymoženost zubního lékařství – implantáty, které nahrazují umělý chrup – nebylo jen estetické hledisko. Pevné zuby nejenže usnadňují žvýkání, ale jsou přijatelnější i z psychologického hlediska.

Pokusy s implantáty se začaly objevovat asi před patnácti lety a studie různých výzkumných týmů umožnily vyvinout spolehlivou techniku. Tento zákrok lze v současnosti provést s krajní přesností. Existují totiž technické možnosti, které naprosto spolehlivě zjistí stav čelistní kosti, do níž musejí přesně zapadnout titanové implantáty různého tvaru (se závity nebo stupňovité).

Záleží především na hustotě a kvalitě čelistní kosti. Křehká, pórovitá a řídká kost není pro tento zákrok vhodná. Někdy se dá kvalita čelisti zlepšit transplantací. Další možností je uplatnění regenerační techniky, která spočívá v tom, že se mezi implantát a kost vloží tenká blána, která podnítí kostní buňky k reprodukci. Odborníci předpokládají, že během několika let bude možné počítat také s faktory kostního růstu, na jejichž výzkumu pracují specialisté z oblasti biotechnologie.

Při rekonstrukci poškozené nebo nevyhovující čelistní kosti se někdy také přistupuje k tzv. řízenému roztažení kosti. Při tomto postupu se vychází z techniky natahování končetin objevené v padesátých letech ruským vědcem Ilizarovem a je s jeho pomocí možné zvýšit nebo rozšířit čelistní kost. Speciální přístroj vložený do kosti, která byla horizontálně naříznuta, roztahuje od sebe dva pahýly o milimetr denně tak dlouho, až se dosáhne potřebné šířky. Do kostní mezery, která tak vznikne, se vsunou implantáty pro uchycení zubů.

Implantace zubů je dnes stále běžnější, což podle řady odborníků svádí některé zubní lékaře k tomu, že odmítají zub léčit a raději ho vytrhnou a nahradí implantátem. Výzkum v této oblasti však stále pokračuje a zaměřuje se především na tyto úkoly: zvětšit styčnou plochu čepů, aby uchycení v kosti bylo spolehlivější, zkrátit dobu čekání na vsazení implantátů, které se dnes pohybuje od čtyř do šesti měsíců, umožnit okamžité žvýkání.

Vzhledem k mimořádně vysokým nákladům na tuto techniku, a to jak pro pacienta, tak pro lékaře , je třeba brát všechny tyto problémy v úvahu.

Miloš Kozelka

Převzato se svolením ze serveru www.zuby.cz

Zubní kaz a prevence zubního kazu

Úvod

Stále častějším problémem dnešní doby je neustále zhoršující se stav chrupu lidské populace. V 80. letech byla pro dosažení stabilního příjmu fluoru, jako základního stavebního kamene zubní skloviny, prováděna plošná fluoridace pitné vody, a to zejména ve velkých městských aglomeracích. Dětská populace docházela na pravidelné preventivní prohlídky, které byly zajištěny sítí ordinací školních praktických stomatologů.

Transformací zdravotnictví došlo ke zrušení sítí školních stomatologů a zdravotní péče o chrup dítěte je už zajišťována jen prostřednictvím rodiny a praktického stomatologa u kterého je rodina zaregistrována. Tímto zásahem došlo k situaci, že část dětské populace přestala pravidelně navštěvovat stomatologickou ordinaci. Na počátku 90. let byla zrušena i plošná fluoridace pitné vody a fluor obsažený v přijímané potravě už nestačí pokrýt potřebu organismu. Výzkumným problémem stanoveným v této práci je nalezení souvislostí mezi věkem a vědomostmi o správných postupech ústní hygieny, jejich používání v každodenním životě a vlivu na výskyt a frekvenci zubního kazu.

Domnívám se, že horší stav chrupu se projeví u starších lidí a především u dětí. Tento předpoklad opírám o statistiky provedené ve stomatologických ordinacích Českou stomatologickou komorou a Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky.

Teoretická část

Nález zcela zdravého zubu bez kazu, eventuálně bez výplně, je dnes ojedinělý. Nejstarší zubní kaz byl nalezen na zubech býložravého dinosaura, žijícího před sto miliony lety. I když zubní kaz je stejně starý jako lidstvo samo, nebyla kazivost v období našeho letopočtu vždy veliká jako dnes. Do konce 13. století byl vzácností, do 17. století se jeho frekvence zvýšila jen nepatrně. Teprve potom začala prudce stoupat,a to především díky změnám ve složení a přípravě stravy

Stejně tak tomu bylo i u grónských Eskymáků, černochů a Indiánů, jimž se začal kazit chrup teprve poté, co přišli do styku s bělochy a začali se živit jejich stravou. Z civilizačních faktorů měl bezesporu největší význam přechod od původní stravy(černý chléb, mléko, sýry, maso) k používání méně náročné stravy(bílý chléb, umělé tuky, konzervy a brambory), jak uvádí Novák (1981).

Teorie vzniku kazu
Existuje několik teorií vysvětlující vznik zubního kazu, ale ty si navzájem si často odporují, a proto se až dosud nepodařilo uspokojivě jeho vznik vysvětlit. Nejstarší teorie pochází ze starověké Mezopotámie a Řecka, kde lidé věřili, že zubní kaz způsobuje červ, který se usadil v nemocném chrupu. Teprve až v 19. století přišel Američan Willoughby Dayton Miller se svojí chemicko-parazitární teorií. Podle něho začíná zubní kaz poškozením skloviny, které je způsobeno jejím odvápněním kyselinami. Do odvápněných míst pak pronikají mikroorganismy a narušují organické části zubních tkání. Z celkových příčin připouštěl i vliv těhotenství, dědičnou dispozici a chorob, které mohou ovlivňovat sekreci slin a posunout pH sliny na kyselou stranu. Tato teorie je v dnešní době mezi odbornou veřejností nejvíce uznávaná.

Příčiny vzniku zubního kazu
Příčin, které mohou vyvolat zubní kaz, je celá řada. Jedním z nejdůležitějších činitelů, který ovlivňuje výskyt zubního kazu je prostředí, v němž vzniká, tedy ústní dutina. Prostředí ústní dutiny je ovlivněno řadou faktorů (slinou, bakteriální florou, postavení a velikost zubů), které mají největší význam pro vznik a frekvenci zubního kazu. Slina – je sekretem velkých a malých slinných žláz. Čím více slin je vylučováno, tím větší je zředění kyselin a tím lépe jsou zubní plochy omývány a zbavovány zbytků potravy. U dospělého člověka kolísá slinná sekrece mezi 800-900ml sliny za den. Zastaví-li se úplně vyměšování slin, může se během dvou let rozpadnout až dosud zdravý chrup, i když se podává protikazová (antikariogenní) dieta. Sliny rovněž neutralizují kyseliny , a tím zvyšují odolnost skloviny. pH sliny se u zdravého člověka pohybuje mezi 6.65 až 7.15. Mikroorganismy – jsou nezbytnou součástí ústní dutiny. V ústech se nacházejí prvoci, bakterie, viry, kvasinky a plísně, a to jak anaerobní tak aerobní.

Jeden určitý druh mikrobů se nedá označit za výlučného původce zubního kazu, vždy se jedná o soubor několika druhů. Výskyt, růst a rozmnožování mikrobů umožňuje zubní mikrobiální povlak – dentální plak. Většinu plaku představují polysacharidy, tvořené streptokoky typu sanguis a mutans. Zubní povlak se vytvoří ve velmi krátké době. Za 8-12 hodin je souvislý a za 24-48 hodin nabývá tloušťky 1-1.5 mm. Většina mikrobů dentálního plaku je schopná zkvašovat sacharidy. Vznikají kyseliny, snižuje se pH na hodnotu 5 a níže a nastává rozrušení skloviny. (Kilian, 1999). Výživa – pro vznik zubního kazu má nemalý význam potrava. Rozhodující je nejen chemická skladba, ale i její příprava a doba, kdy je přijímána. Strava ovlivňuje složení i pH slin.

Nejvíce škodlivé jsou především monosacharidy, disacharidy a trisacharidy. Mezi jednotlivými nízkomolekulárními sacharidy jsou rozdíly. Laktosa má větší kariogenní účinek než fruktosa a glukosa. Nejškodlivější je sacharosa (řepný nebo třtinový cukr). Kariézní poškození v důsledku tohoto cukru už není výjimkou ani u kojenců a batolat. Děti totiž sají z láhve slazené mléko, čaje a šťávy. Tento stav se označuje jako „ kaz z kojenecké láhve” nebo „baby – bottle caries”, jak uvádí Kilián (1999).

Obecně je v našem podvědomí zakotveno, že ovoce a ovocné šťávy jsou velmi zdravé. Jablko po dlouhá léta bylo doporučováno jako přírodní kartáček. Testy ale ukázaly, že dochází ke stejnému poklesu pH, jako po požití 10% roztoku sacharosy. Také oblíbené sušené ovoce jako hrozinky a datle prokazatelně snižují pH. Neznamená to ale, že by jsme se měli proto ovoci vyhýbat. Je nutné, aby jsme si po požití s vyčistili zuby nebo žvýkali žvýkačku bez cukru, které napomáhají udržet pH.

Nedílnou součástí potravy jsou mléko a sýry. Ačkoli mléko obsahuje laktosu, není mléko považováno za nebezpečnou potravinu, neboť obsahuje i vápník, fosfor a proteiny, které působí proti zubnímu kazu. Požití sýrů hlavně po sladkém jídle výrazně a rychle upravuje kyselé pH směrem k normě.

Patomorfologický obraz zubního kazu
Zubní kaz vzniká na povrchu skloviny, kde se projevuje jako bílá křídová skvrna, která postupně hnědne. Tato skvrna se později mění v trhlinu, která postupuje do dentinu. V dentinu, protože je tvořen více organickými látkami, postupuje zubní kaz mnohem rychleji než ve sklovině. Do trhliny pronikají mikroorganismy. které způsobují podráždění nervů a následnou bolest. Nejčastěji vzniká zubní kaz v jamkách a rýhách, u krčků a v místech dotyku jednotlivých zubů. Počáteční stádium kazu skloviny se dá zastavit pomocí remineralizace. Musí se ale omezit přísun sladkých potravin, správně a důsledně provádět ústní hygienu a začít s fluoridací. Pokud ale kaz pronikne do dentinu, musí se zub odvrtat a vyplnit.

Prevence zubního kazu
Zdravý chrup je v našem století už vzácností, a proto je nutná účinná prevence zubního kazu.
1. plnohodnotná výživa veškeré populace
2. zvyšování odolnosti skloviny proti účinkům kyselin
3. pravidelné a účinné čištění zubů
4. systematická a všestranná odborná péče o chrup

Plnohodnotná výživa – má vliv exogenní i endogenní. Plnohodnotná strava má pro chrup význam v každém věku. Nejvíce se uplatňuje v době mineralizace tvrdých zubních tkání, tedy již od 3. měsíce děložního vývoje až do 15. roku života. Po této době má výživa spíše vliv exogenní. Nezdravý způsob výživy má za následek poruchy metabolismu, které se projeví v dutině ústní nejen zvýšeným výskytem zubního kazu, ale i onemocněním sliznice. Současná situace v naší populaci není zrovna příznivá. Časové nároky některých povolání, společenské a rodinné povinnosti, ale také mimopracovní zájmy zmenšují péči o správný výběr potravin. Dochází k situaci, že příjem minerálů, vitamínů a bílkovin je nedostatečný.

Zvyšování odolnosti skloviny – mimořádně důležitou úlohu hraje fluor. Jde o prvek vyskytující se v potravinách, vodě i vzduchu. Všechny vody obsahují fluor v různých koncentracích. Základem preventivních programů v řadě zemí je fluoridace pitné vody. Odhaduje se, že snižuje kazivost o 40-50 %. Její výhodou je, že nevyžaduje spolupráci příjemce a ni spoluúčast zdravotníků a náklady na ni jsou poměrně nízké. Je to metoda hromadné prevence, která ovlivňuje zejména dětskou populaci bez ohledu na jejich sociální postavení. V České republice byla poprvé fluoridace provedena v Táboře v roce 1958. Studie ukázaly, že u dětí, které tuto vodu pily od narození, klesla kazivost až o 74%. Přesto byla v roce 1988 zastavena a do dnešní doby nebyla obnovena. V dnešní době se doporučuje pití minerálních vod, které nahradí příjem fluoru z obyčejné pitné vody. V obchodech lze v dnešní době zakoupit i sůl či mléko obohacené o fluoridy.

Pravidelné a účinné čištění zubů – je to jedem z nejdůležitějších faktorů v prevenci zubního kazu, a to mechanickou nebo chemickou cestou. K mechanickým prostředkům patří kartáčky, mezizubní kartáčky, dentální nitě a pásky. K chemickým řadíme zubní pasty, gely, ústní vody a fluoridové tablety. Zubní pasty musí splňovat několik požadavků. Měly by zamezit nebo alespoň zpomalit vznik zubního kamene a zubního plaku. Nesmějí narušit biologickou rovnováhu ústní dutiny. Mají zabránit kvašení a vzniku nežádoucích kyselin. Ruční kartáčky zůstávají stále nejběžnější pomůckou domácí péče o chrup. V současné době jsou k dostání kartáčky s barevným indikátorem. Jakmile barva zmizí je nutné kartáček vyměnit. Zuby se měly čistit po každém jídle či nápoji obsahující sacharidy. Protože ale většina lidí tuto možnost nemá, měly by se čistit alespoň 2x denně, vždy po jídle. Čas věnovaný chrupu by neměl být kratší než dvě minuty. Po každém jídle se mohou používat žvýkačky bez cukru, které zvyšují salivaci a zubní plochy jsou tak více omývány.

Systematická a všestranná odborná péče o chrup – každý člověk by měl pravidelně navštěvovat svého stomatologa, a to alespoň 2x do roka i přesto, že nemá žádné potíže. Lékař často objeví defekty o kterých pacient neví, protože nevyvolávají žádné bolesti. Mezi laiky ale i mezi odbornou veřejností je často podceňován význam dočasného chrupu. Pokud dítě trpí rozsáhlou kazivostí, můžou se u něho objevit problémy s podváhou a nechutenstvím, a tím je ohroženo jeho celkové prospívání. Mělo by se proto začít s čištěním mléčných zubů už od velmi raného dětství, a pokud je dítě starší může se prevence doplnit o fluoridové tablety.

Z dosažených výsledků vyplývá, že ženy jsou více náchylné k zubnímu kazu než muži. Starší statistiky uvádějí, že kazivost u žen je 1.5 až 2.2 krát vyšší než u mužů. Za příčinu vyšší kazivosti u žen se považuje časnější nástup puberty, vliv gravidity a klimakteria, tedy stavy, které mají vliv na hladinu hormonů v organismu. Zvýšená kazivost v těhotenství je připisována těhotenské nevolnosti, která je doprovázena zvracením. Dochází tedy ke snížení pH slin. Má vliv věk na četnost zubního kazu ? Ano, dokonce značný.. Podle statistik uveřejněných v časopise Česká stomatologie vzniká nejvíce kazů mezi 6.-9.,14.-20. a 40.-50. rokem věku. S čištěním mléčných zubů by se mělo začít hned po jejich prořezání, zvláště je-li dítě zvyklé na přislazený čaj nebo dudlík namočený v medu. . Ale o to se snaží jen 24% rodičů. Pokud rodiče nejsou schopni čistit zoubky kartáčkem, měli ba dítěti zuby alespoň potírat fluoritovým roztokem Zvýšená kazivost u dětí i dospělých se projevuje, pokud pravidelně nenavštěvují svého stomatologa.

Typy zubního vyšetření
1. Komplexní zubní vyšetření, které dítě většinou podstoupí při první návštěvě zubního lékaře.
2. Preventivní zubní prohlídka – provádí se každých šest měsíců
3. Akutní vyšetření, které se již týká určitého problému, na př. náhlá bolest zubu
4. Speciální vyšetření, na př. rentgenologické, ortodontické, které doporučuje zubní lékař v případě potřeby.

Zásady péče o chrup v těhotenství
1. Zuby pravidelně čistíme: základní pomůckou je kvalitní zubní kartáček a zubní pasta s fluoridy. O použití dalších pomůcek, pokud budou nutné, se dozvíme od zubního lékaře.
2. Důležité je vypláchnutí úst po často se vyskytující nevolnosti spojené se zvracením.
3. Stále musíme mít na paměti, že především naše vlastní dokonalá ústní hygiena zamezí tomu, abychom v budoucnu přenesli na dítě zárodky mikrobů, které způsobují zubní kaz. Toto doporučení se týká nejen matek, ale všech členů rodiny, kteří budou přicházet s dítětem do styku.
4. Dbáme na vyváženou a kvalitní stravu s dostatkem vápníku.
5. Po požití sladkostí si znovu, co nejdříve vyčistíme chrup, či alespoň vypláchneme ústa vodou, pomůže žvýkačka bez cukru.
6. Zubního lékaře by měla žena v průběhu těhotenství navštívit v rámci preventivních prohlídek dvakrát.

Závěr

Zubní kaz je nejrozšířenější lidská choroba a v současné době postihuje v Evropě téměř všechno obyvatelstvo. Je to onemocnění, kterým trpěli lidé už ve starší době kamenné. Ale rozhodně v mnohem menším měřítku než dnešní populace. Je to chronická destruktivní choroba, postupující od povrchu zubu do hloubky. Může vyvolat onemocnění zubního nervu, které končí úplným zničením zubu. Počáteční stadium může odhalit pouze stomatolog, a proto je velmi důležité navštěvovat pravidelně svého zubního lékaře a nechat se vyšetřit, i když nic nebolí. Rodiče by v žádném případě neměli podceňovat čištění mléčných zoubků, ale spíše dohlédnout nato, aby dítě s jejich čištěním začalo co nejdříve. Pokud dítě nedochází v rámci mateřské školy nebo základní školy na pravidelné prohlídky, měli by sami rodiče zajistit pravidelnou prohlídku alespoň dvakrát do roka. Stejnou péči by měli věnovat ale i svému chrupu, protože záněty vzniklé v důsledku zubního kazu můžou vést až k revmatismu a onemocněním srdce. Zubnímu kazu lze předcházet řadou preventivních opatření. Základ tvoří vhodně zvolená výživa, která obsahuje dostatečný příjem minerálů a vitamínů. Naopak by se měla snížit konzumace sladkostí, zejména mezi hlavními jídla, kdy není zajištěna dostatečná hygiena ústní dutiny. Zdravý chrup má význam nejen funkční (rozmělňování potravy) a estetický, ale je předpokladem i dokonalého zdraví. Přesto mnoho lidí jeho funkci podceňuje a nevěnuje mu takovou pozornost jakou si zaslouží.

Ochrana před zářením a dozimetrie

Záření X má negativní vliv na živý organismus. Negativní působení můžeme rozdělit na genetické a somatické. GENETICKÉ je působení na chromosomy buněk a SOMATICKÉ je působení na jednotlivé tkáně. Chromosomy jsou velmi citlivé na malé záření X. Záření by mohlo vyvolat mutace genů, které mohou vést k drobným i závažným anomáliím na vznikajícím plodu v těle matky. Somatické poškození X zářením se dnes téměř nevyskytuje a je to díky dobrým hygienickým nařízením a návykům a lepšícímu se technickému vybavení diagnostických pracovišť. Dnes je výjimkou poškození kůže zářením. Toto poškození se většinou vyskytuje u lékařů – stomatologů, kteří nejsou radiodiagnostice. Toto poškození kůže se projevuje atrofií kůže, její zvýšenou pigmentací, rhagádami až vředem, ve kterém vznikne karcinom. Vřed je velmi bolestivý a jedinou léčbou je chirurgický zákrok. Také už se nevyskytují krevní onemocnění jako např.: leukémie jako důsledek dlouhodobé práce s X zářením. Někdy se ale můžeme setkat s kataraktou u lidí nepostupovali podle předpisů.

Citlivost jednotlivých tkání na orgánů vůči X záření je různá. Nejcitlivější jsou volně kolující lymfocyt a leukocyt, pak lymfatická tkáň, kostní dřeň, zárodečná tkáň ( pohlavní orgány ), sliznice, kůže, ženský prs, oční čočka, cévy, vazivo, chrupavka, kost a nervová tkáň.

Ochranu před zářením dělíme na OCHRANU PERSONÁLU a OCHRANU NEMOCNÝCH. Některá opatření slouží oběma skupinám. Takže např.: stěny, stropy a podlahy vyšetřoven mají stínící účinky zajišťující ochranu zdraví osob, kteří se vyskytují v těchto místnostech. Stěny, stropy a podlahy jsou zesíleny barytovou omítkou. Tloušťka této omítky musí být na stěně vyznačena. Vyšetřovna, ve které je jen jedna rentgenka, má mít nejméně 24 m˛ a má být 3 m vysoká. S každou další rentgenkou se plocha zvětšuje o 8 m˛. Obsluhovny musí mít plochu nejméně 4 m˛ a výšku 2,8 m. Kabiny pro nemocné se zřizují průchodné o plošné výměře alespoň 0,9 x 1,3 m a výšky nejméně 2,4 m. Tyto kabiny by měli být nejméně dvě. Kabiny navazují přímo na vyšetřovnu, mají tady dvoje průchodné dveře bez prahů. Vyšetřovna je navíc spojena s čekárnou dveřmi bez prahů o šířce nejméně 110 cm. Vyšetřovny a obsluhovny mají mít možnost přirozeného větrání oken. Klimatizační a větrací zařízení má zajistit stálou teplotu 24şC v zimě a 26şC v létě. Přiváděný vzduch má být čistý a filtrovaný.Výměna má být 6x až 10x za hodinu, relativní vlhkost 35 – 60 % . Mezi obsluhovanou a vyšetřovnou je pozorovací okénko nebo průmyslová televize. Temná komora pro vyvolávání filmů má mít nejméně plochu 10 m˛ a výšku 3 m. Sušičky v temné komoře být nesmí a musí mít odsávání. Na radiodiagnostických jsou i další provozní místnosti. Jsou to baryové kuchyňky, klozety pro nemocné, negatoskopie, archiv, místnosti pro ultrazvuk a termografii, úložný prostor pro pojízdnou rtg techniku, sklad náhradních dílů, chemikálií, filmů, špinavého prádla, čekárny, pracovny a místnosti personálu a hygienické zařízení pro personál.

Vyšetřovny a obsluhovny nesmějí sloužit jiným účelům než rtg vyšetřování. Ve vyšetřovně musí být pouze jeden pacient a pracovníci, kteří jsou nezbytně nutní k provedení výkonu. Tyto místnosti jsou podle vyhlášky 59 tzv. kontrolovaným pásmem, do kterého smí vstoupit pouze pacient a nutný doprovod a školený personál provádějící vyšetření. Personál radiodiagnostického oddělení se musí zúčastňovat pravidelných lékařských prohlídek. Při těchto prohlídkách se vyšetřuje také KO včetně trombocytů. Tento personál má dodatkovou dovolenou a má přednost při přidělování mimořádné lázeňské léčby.

Co se týče ochranného oblečení tak to se skládá ze zástěr a rukavic. Zástěry by měly být na oddělení ve třech velikostech o ekvivalentu 0,15 mm Pb a rukavice ve dvou velikostech o ekvivalentu 0,15 a 0,10 mm Pb. Dále mezi ochranné pomůcky patří různé vesty a sukně, minizástěry do pasu, ochranné brýle a dále pomůcky k ochraně štítné žlázy, vaječníků a pohlavních orgánů. Každý laborant tohoto oddělení musí stále nosit DOZIMETR.

DOZIMETRIE
se zabývá měřením dávek ionizujícího záření. ST soustava zrušila dlouho užívané jednotky jako R , rem , rad a podobně. Místo nich se objevily nové:
Expozice ( dříve dávka záření ) se dnes udává jako náboj, který získá 1 kg hmoty při průchodu onizujícího záření. Jednotkou expozice je takové množství záření, které v 1 kg hmoty vyvolá náboj 1 coloumb ( c/kg ), jinak 6,28 x 10 18 elektronů.
Expoziční rychlost je expozicí v jednotce času, tedy za sekundu.
Absorbovaná dávka udává, jakou energii dodá záření při průchodu 1 kg hmoty. Jednotkou absorbované dávky záření, která dodá 1 kg hmoty energii 1 joulu ( J/kg ). Této jednotce se říká Gray ( Gy ) a platí, že 100 rad = 1 Gy.
Dávkový ( biologický ) ekvivalent Sv ( Sievert ). Tato jednotka je nutná, protože různá záření, která vyvolávají stejný fyzikální efekt, nemusí vyvolat stejný biologický efekt. Dávkový ekvivalent se rovná faktor kvality krát absorbovaná dávka. Poněvadž faktor kvality u X, beta, gama záření se rovná 1, je 1 Gy roven 1 Sv , jinak 100 původních rem.

Ke zjištění expozice personálu radiodiagnostického oddělení se užívá filmových dozimetrů a výjimečně tužkových dozimetrů.

FILMOVÉ DOZIMETRY jsou plakety, tedy pouzdra z umělé hmoty, které se nosí na pracovním plášti a eventuelně na ochranné zástěře. Tento filmový dozimetr musí mít každý zaměstnanec radiodiagnostického oddělení. Plaketa obsahuje několik párů filtrů z mědi a olova, které mají různou tloušťku. Na přední straně pouzdra je malý kruhový otvor, který musí mířit dopředu,aby skrz něj mohlo vstoupit záření. V pouzdře je citlivý bezfóliový film, který se po 1 až 3 měsících vyndá a nahradí jiným. Ten vyjmutý film se odešle do Ústavu pro výzkum v Praze. Na obalu filmu je číslo, měsíc i značka, jak film vložit do plakety. V papírovém, světlotěsném obalu jsou 2 filmy, jeden citlivý a druhý méně. V plaketě jsou 3 filtry z Cu ( šířka 0,05 , 0,5 , 1,2 mm ) . Jeden filtr je z Pb a je široký 0,7 mm. Záření prochází filtry o různé plošné hmotnosti. Ty záření více či méně absorbují , takže film je v jednotlivých polích odlišně exponován. Porovnáním denzity za různými filtry lze určit energii fotonového záření, jímž byl film ozářen.
Dozimetr dál informuje o tom, zda záření přišlo zpředu, zezadu či ze stran. Zvýšené hodnoty oznamuje Ústav i hygienikovi, který pak vyšetřuje příčinu. Příčinou zvýšených hodnot může být zanedbání ochranných opatření, ale i nepozornost.
TUŽKOVÉ DOZIMETRY jsou jednoduché ionizační pomůcky, které se ve speciálním zařízení nabíjí. Účinkem záření dochází k vybití.
Filmové a tužkové dozimetry poskytují orientační obraz o dávce. K přesnému měření slouží velké přesné dozimetry. Ochrana dozimetry je velmi důležitá a jsou určeny nejvyšší přípustné dávky pro personál. Jsou dány na rok a čtvrt roku.

Nejvyšší přípustné dávky na rok v Sv:
– gonády, aktivní kostní dřeň, rovnoměrně ozářené celé tělo – 0,05 Sv
– kůže, štítná žláza a kost – 0,3 Sv
– ruce, předloktí, nohy a kotníky – 0,7 Sv
– ostatní orgány a tkáně – 0,15 Sv
– obyvatelstvo smí dostat nanejvýš 1/10 nejvyšších přípustných dávek. Tyto dávky se nazývají mezní.

Souhrn nejdůležitějších pokynů k ochraně personálu před X zářením :

Stále si uvědomovat fyzikální zákony.
Během vyšetření musí být laborant v obsluhovně a zavřít dveře mezi vyšetřovnou a obsluhovanou.
Nosit stále dozimetr a pravidelně odevzdávat film k výměně za čerstvý.
Pravidelně chodit na lékařské prohlídky.
Využít volna k pobytu na čerstvém vzduchu.
Ženy musí okamžitě hlásit podezření na těhotenství.
Při skiaskopickém vyšetření nosit zástěru a eventuelně rukavice.
Po skončení vyšetření řádně vyvětrat vyšetřovnu.

Zásady při ochraně nemocných:

Indikovaní pacienti, kteří vyšetření nutně potřebují a nelze vyšetření nahradit jiným.
Vyšetření má být dokonalé, aby se nemuselo opakovat.
Je nutné používat správné filtrace.
Základní povinností laboranta je přesně vyclonit primární clonu na vyšetřovaný orgán. Má tak chránit orgány, které se nevyšetřují – hlavně genitál.
Vzdálenost ohnisko – kůže nesmí být menší než 35 cm.
V generačním období je potřeba genitál vyšetřované osoby chránit stínidlem o ekvivalentu nejméně 1 mm.
Ženy v generačním období mají být vyšetřovány jen v prvních 10 dnech po menstruaci.

Závěr :
Myslím si, že dozimetrie a celková ochrana před zářením je velmi důležitá a neměla by se brát na lehkou váhu. Měli by se přesně dodržovat všechny stanovené zásady a zaměstnanci by měli pravidelně odevzdávat film z dozimetrů a měli by chodit na pravidelné lékařské prohlídky. Uvědomme si, že chráníme sami sebe a naše zdraví nám nikdo nevrátí !

Seznam literatury :
* Radiodiagnostika 1.část – autor : Prof. MUDr. Zdeněk Chudáček , DrSc.vydal : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně vyšlo : 1995
* Biofyzika – autor : Ivo Hrazdira vydal : Avicenum Praha 1999
* Internetové stránky – http://www.fomei.com/fomei_rtg/ochranne_pomucky.htm

Jak se žije handicapovaným mezi námi

Každý člověk je jedinečnou osobností lišící se od druhých lidí v jednotlivých charakteristikách, stránkách, složkách i strukturách své osobnosti.

Ve své podstatě je každý jiný, ať již z hlediska biologického, psychického či sociálního. Rozdíly mezi lidmi jsou různě veliké;někdy jde jen o zcela nepatrné odlišnosti, které se projeví např. v náročných životních situacích. Všem nám je tato odvěká pravda dobře známá,počítáme s ní jako s daným faktem a ani příliš se nad ní nepozastavujeme. Jsme v tomto tolerantní ? Přiznáváme každému právo „být jiný“ ? Naše tolerance má jisté hranice – hranice, které jsou opět individualizované, tzn. specificky odlišné pro každého z nás a značně ovlivněné především tzv. společenskými normami nebo zvyklostmi sociální skupiny, v níž žijeme.

Za těmito hranicemi ona odlišnost přechází v podceňování, odmítání, negativní hodnocení, odsouzení atd. Jak často jsou předmětem nepříjemné pozornosti, někdy i hloupých vtipů např. lidé příliš velcí nebo naopak příliš malí, jak stačí nezvyklá barva vlasů k tomu, aby někteří přisuzovali takovému člověku negativní charakterové vlastnosti. V této myšlenkové souvislosti se zdá neuskutečnitelný požadavek, aby ona hranice zmizela úplně, abychom byli všichni navzájem schopní a ochotní přiznat druhému plné právo na to „být jiný“ . Mám na mysli osoby defektní, postižené děti, dospívající i dospělé občany z nichž zvláště mentálně postižení, slabomyslní se v mnoha ohledech tolik odlišují od uznávaných norem, jsou ještě jedinečnějšími osobnostmi, avšak se stejnými právy na tyto odlišnosti vyplývající z jejich lidství.

Nyní bych chtěla citovat Heinricha Behra, který napsal rodičům postižených dětí dopis následujícího znění: „….Jiné je tvé dítě. Jiné ve svém duševním bohatství, jiné v rozvoji svých schopností, jiné ve vztazích ke světu, jiné ve svém jednání i počínání, jiné v běžných reakcích. Je jiné, ale ne horší.“

Při praxi v liberecké nemocnici jsem se nesetkala s žádným postiženým, ale rok jsem pracovala s charitou, kde jsem se setkala se spoustou postižených dětí. Tato organizace poskytovala matkám postižených dětí bezplatné hlídání prostřednictvím chlapců a dívek ze středních a vysokých škol. Nikdy nezapomenu na moji první návštěvu u velmi těžce postižené holčičky. Mísily se ve mě pocity nadšení, strachu, lítosti, beznaděje, ale i velké množství energie. Po první návštěvě jsem si nebyla jista, zda jsem pro tuto práci ta pravá, ale když jsem při další návštěvě viděla v očích mé svěřenkyně štěstí a spokojenost, nabyla jsem dojmu, že nic lepšího snad neexistuje. Nádherné bylo pozorovat bezprostřední projevy radosti a nadšení u dítěte, které je tak těžce mentálně i fyzicky postižené, že nebude nikdy ve svém životě schopné přežít bez absolutní pomoci rodičů a lékařů. Jedna věc mě příjemně potěšila, ale další velice zarazila. Při procházkách s touto holčičkou jsem potkávala spoustu lidí. Někteří nás potěšili úsměvem, jiní milým a vlídným slovem, ale někteří prohlašovali slova, která mě mrazila a vháněla slzy do očí. Odsuzovaly nejen mě, že se odvažuji chodit s tímto dítětem ven, ale i ono dítě, které ani trošku nechápalo krutost a zákeřnost v jejich slovech. Jak jsem jí v tu chvíli záviděla si nikdo neumí představit.

Lidská omezenost, nevědomost a krutost nezná mezí. Jak smutné je pozorovat chování některých rodičů, kteří své nezbedné ratolesti straší tím, že pokud budou stále zlobit, budou taky tak ošklivý a nemocní. Nikdo, kdo nemá takové dítě doma nebo s ním netráví většinu času ať už pracovního nebo osobního, nemůže nikdy pochopit smysl, užitečnost, ale i příjemně odměněnou náročnost starání se o tyto naše spoluobčany.

Ať už jde o děti, dospívající nebo dospělé postižené, není příjemnějšího a dojemnějšího poděkování za náročnou péči a vynaloženou energii při práci s těmito lidmi, jako je úsměv, pohlazení a někdy i polibek. Každému bych přála zažít ten nádherný pocit, když postižený člověk projeví radost a náklonnost. Je to tak nádherný, nepopsatelný pocit, který ve Vás vyvolá touhu zažít ho znovu. Pokud chcete zažít také takový pocit, tak až příště potkáte postiženého usmějte se. Tohoto člověka úsměv potěší , ve Vás to vyvolá příjemný, hřejivý pocit a neviditelná ruka Vás pohladí na duši.

Ten pocit stojí za to, nemyslíte?

První doba porodní

Definice porodu
Porod je děj, při kterém dochází k vypuzení plodového vejce (plod, placenta, pupečník, plodová voda, plodové obaly) porozením z organizmu matky. Porozeným plodem rozumíme novorozence se známkami života (cca od ukončeného 24 týdne těhotenství), nebo bez známek života s porodní hmotností 1000 g nebo více. Za známky života považujeme akci srdeční, dýchací pohyby, aktivní pohyb svalstva a pulsaci pupečníku.

Celý porod dělíme do 4 fází:
1. První doba porodní – otevírací
2. Druhá doba porodní – vypuzovací
3. Třetí doba porodní . porod placenty
4. poporodní klid na sále – asi 2 hodiny
První doba porodní
Tato doba začíná nástupem pravidelných stahů děložního svalstva. Tyto stahy zpočátku přicházejí asi tak po 20 – 30 minutách. Trvají většinou 15 – 20 sekund. V průběhu porodu se jejich délka postupně prodlužuje, a tak ke konci první doby porodní trvají až 45 sekund. Přestávky mezi jednotlivými stahy děložního svalu se postupně zkracují z 30 minut na 20 a pak postupně až na 10 minut a dále až nakonec na 3 nebo i méně minut.
Co se v první době porodní děje?
Na konci těhotenství je děloha kulovitý orgán podobný balonu. Stěny jsou tvořeny děložním svalem, který se skládá z drobných svalových vláken. Jsou tak malá, že jsou viditelná pouze pod mikroskopem. Základní vlastností svalového vlákna je schopnost stahovat se. Tuto vlastnost mají vlákna děložního svalu již během těhotenství. V tu dobu se však stahují nepravidelně, a to tak, že tu a tam se ojediněle stáhne pouze jediné vlákno. Na začátku porodu se však začnou stahovat vlákna hromadně. Přitom se dolní část dělohy přetahuje přes hlavičku plodu a děložní hrdlo se přitom rozšiřuje.
Porodní asistentka a lékař pravidelně kontrolují činnost srdce plodu poslechem přes břišní stěnu a také kontrolují otevírání dělohy vaginálním vyšetřením. kontrolu srdeční činnosti plodu je možné provádět buď naslouchátkem přes stěnu břišní a nebo kardiotokografem, což je přístroj, který zvukově a graficky registruje každý úder srdce plodu a také stahy dělohy. V průběhu otevírací doby se postupně zvětšuje tlak vody plodové na vak blan a tak v danou chvíli blány puknou a plodová voda odteče. Může se stát, že plodová voda neodteče a děloha je dostatečně otevřená a tak je nutné vak blan protrhnout. Tomuto výkonu říkáme dirupce a je naprosto bezbolestný. První doba porodní tedy končí otevřením dělohy natolik, že by tím otvorem mohla projít hlavička plodu.
Jak se chová plod v první době porodní?
Děložní stahy působí na hlavičku plodu a ta se posouvá milimetr po milimetru směrem k pochvě a přitom se ještě přizpůsobuje tvaru pánve rodičky. Pozvolně a šetrné sestupování hlavičky vyžaduje určitou dobu, a tak u žen, které rodí prvně může tato doba trvat déle ( asi 6 – 12 hodin ).
Co se děje po příchodu do porodnice?
Příprava na porod při přijetí rodičky do porodnice zahrnuje několik rutinních postupů, mezi které hlavně patří měření teploty, tepu a krevního tlaku.Dle potřeby se vyšetřuje i moč, krev a kultivace z pochvy. Porodní asistentka se ptá, kdy začaly bolesti, jak jsou pravidelné; zda a kdy odtekla plodová voda; zda se objevil krvavý hlen či výtok; zkontroluje těhotenskou průkazku a rodičku napojí na kardiotokograf. U toho s rodičkou sepíše příjmové papíry, sesbírá anamnézu a poté se provede klyzma a oholení kubického ochlupení. Tyto 2 výkony ale může rodička odmítnout, nejsou povinné. Až do druhé doby porodní, porodní asistentka kontroluje ozvy plodu a monitoruje jestli už je děložní hrdlo otevřené pomocí vag. vyšetření. Po klyzma se rodička odvede do sprchy a poté je odvedena na porodní box. Tam má také možnost sprchy
Vnímání bolesti v první době porodní
První signál k začátku porodu přichází z mozku ( šedá hmota ) do děložního svalu. Existuje zvláštní oboustranné nervové a hormonální spojení mezi mozkem a dělohou, podle něhož pozná mozek, že je plod již dostatečně zralý a proto nastala vhodná doba. proto je tedy důležité šedou hmotu „zaměstnat“ něčím jiným, aby bolesti nebyly tak zdrcující. A to hlavně soustředěním se na pravidelné dýchání. Pravidelné hluboké dýchání je blahodárné také tím, že podporuje bohatý přívod kyslíku do děložního svalu.
Žena by neměla mít z porodu strach, protože zesiluje vnímání té bolesti. Rodička by měla pravidelně dýchat. Vdechovat vzduch nosem a vydechovat ho ústy. Jakmile ucítí děložní stah, začne zhluboka dýchat a po několika minutách přejde na dýchání povrchnější a ke konci stahu začne opět hlouběji dýchat. Při dýchání je nutno se na to soustředit a myslet na to, že dodává kyslík i svému děťátku. V přestávkách mezi děložními stahy je nutné se dostatečně uvolnit. Uvolnit celé své tělo. Lékař rodičkám během porodu může ordinovat i léky s protibolestivým účinkem, ale bude přitom brát ohledy hlavně na plod a průběh toho porodu. Pro použití jakýchkoliv způsobů porodnické analgezie platí kategorický požadavek a sem patří:
1. neškodnosti pro rodičku
2. neškodnosti pro plod
3. nesmí ovlivňovat porodní děj
Psychoprofylaxe:
Psychoprofylaxe porodních bolestí spolu s poučením o průběhu těhotenství a porodu, s nácvikem správného dýchání a fyzickou přípravou je prováděna v několika obměnách. U nás je prováděna podle vzoru I.P.Pavlova.
Celková a inhalační anestetika:
tyto anestetika jsou podávána v analgetických dávkách, bez vyvolání ztráty vědomí, ze samoobslužných přístrojů během první a druhé, někdy i třetí doby porodní. navození krátkodobého bezvědomí celkovou nitrožilní anestézií lze užít při prořezávání hlavičky.
Svodná anestézie:
– provádí se několika způsoby:
1. Formou epidurální analgezie zabraňující vnímání bolestí blokádou nervových drah směřujících k mozku. Analgezie je dokonalá, rodička je v bdělém stavu.
2. Paracervikální blokádou vpichem a deponováním anestezující látky k nervovým gangliím po stranách děložního hrdla. Provádí se v první době porodní a často se kombinuje s následující formou.
3. Pudendální blokádou vpichem zadní poševní stěnou k nervovým kmenům probíhajícím přes sedací kosti.
Méně obvyklé metody:
Mezi tyto metody patří hypnóza, akupunktura, podávání homeopatických léků, elektronarkóza, elektrostimulace, masáže s použitím éterických olejů a výtažky z květů blatouchů.
Úlevy od bolesti lze ale dosáhnout i bez léků. Je možné to provést třeba chozením kolem dokola, opíráním se o zeď nebo o svého partnera, pohupováním pánví, polohou v podřepu, poskakováním vsedě na míči. Pro rodičku je také velmi příjemná masáž podbřišku a křížové krajiny. Ta přináší ohromnou úlevu. některým ženám pomáhá i pobrukování si, sténání anebo také hudba. Ale to musí být jemné melodické zvuky se snižující tenzí. Podrobněji:
Hypnóza
Metoda je založena na kombinaci silné sugesce a distrakce – izolace od nepříjemného zážitku a koncentrace na jiný, vnešený, podstatně příjemnější zážitek. Hypnóza je časově náročná metoda a vedle senzitivní ženy vyžaduje v této metodě zvláště zkušeného odborníka – hypnotizéra. Hypnóza je z hlediska individuální sugestibility účinná asi jen u 25% rodiček
Tlaková masáž
Má-li matka silné bolesti, které ji trápí, tak je možné ji přitlačit do oblasti křížové páteře nějaký pevný předmět a důležité je, abychom ji drželi i zepředu ve výši horného okraje pánve, protože je možné, že bychom ji mohli odstrčit.
Audioanalgezie
Audioanalgezie zmírňuje nebo potlačuje pocit bolesti reorganizací aktivity mozkové kůry. Podstatou je dráždění sluchového centra během kontrakcí “bílým šumem”, což je směs všech slyšitelných frekvencí o stejné intenzitě. Metoda vyžaduje potřebné přístrojové vybavení.
Muzikoterapie a aromaterapie
Různé vonné olejíčky a hudba dle chuti rodičky mohou také přispět k uvolnění, relaxaci, odstranění napětí a tlumení bolestí. Tyto pomůcky si ženy obvykle nosí s sebou. Jistou možností je pustit si hudbu do sluchátek např. u walkmanu, kdyby to ostatním vadilo.
Akupunktura, akupresura
Akupunktury se využívá v Číně a v zemích jihovýchodní Asie více než 5000 let a zahrnuje princip energie Chi, která protéká 12 kanály nebo drahami spojenými s vnitřními orgány. Akupunktura bývá vysvětlována jak uvolňováním endorfinů a enkefalinů tak i vratkou teorií regulace a modulace bolesti. Někteří autoři zdůrazňují neúčinnost akupunktury na mírnění porodních bolestí u žen. Akupresura může porod i urychlit. Na stlačení některých bodů používáme palec nebo špičku prstu.
Transkutánní elektrická nervová stimulace
TENS využívá proměnlivých elektrických stimulů na kůži na obou stranách páteře v oblasti Th11- L1. Síla proudu se pohybuje od 0 – 40 mA a frekvence od 40-15 Hz. Uvádí se, že TENS je vhodná zejména při sakrálních bolestech během porodu. Nástup tohoto druhu analgezie není okamžitý a rozvine se do 40 min. po jeho zavedení. Perineální bolest není elektroanalgezií ovlivněna. TENS je neškodná metoda pro matku a plod, ale není příliš účinná, přesto může pomoci navodit nižší spotřebu pethidinu (Dolsin) jako i dalších systémových analgetik. Pokud je analgeticky méně účinná než se očekávalo, doporučuje se podat epidurální analgezii.
Vizualizace a zaměření pozornosti
Během kontrakcí se rodička může pokusit si představit něco hezkého, příjemného, co by mohlo napomoct uvolnění a výdechu. Pozornost matky od bolesti odvede taky něčím jiným, např. rozhovorem …
Způsoby dýchání
Pomalé dýchání je velice uklidňující, uvolňující a tolik nevyčerpá. Je to pomalé a lehké dýchání. Začíná se při nástupu kontrakce hlubokým nádechem, při výdechu uvolníme každý sval. Volný nádech je nosem a výdech ústy.
Lehké, zrychlené, povrchní dýchání (tzv. psí dýchání) se začíná na začátku kontrakce pomalým dýcháním a postupně jak kontrakce sílí se dýchá lehce, povrchně. Nádech i výdech jsou ústy. Důraz klademe na výdech. Jak kontrakce slábne, tak se vrací zpět k pomalému klidnému dýchání. Toto dýchání je velice fyzicky náročné, často při něm dochází k hyperventilaci. Žena má pak závrať, točení, pocit na zvracení, pocity brnění v prstech rukou. Potom by se tedy mělo dýchat povrchněji.
Funění lze využít v době,kdy se dostaví silný pocit nutkání tlačit, ale žena ještě tlačit nemůže, protože porodní branka není zcela zašlá. Začíná se velkým výdechem, pak se za sebou 2x, 3x krátce rychle nadechne, 1x krátce vydechne a nakonec dlouhým odfouknutím úplně vydechne.
Změny polohy v první době porodní
Každá těhotná žena se budu cítit mnohem lépe, pokud bude mít během porodu možnost se libovolně pohybovat, jak jen ona sama bude chtít. Asi tak každou půl hodinu si může pacientka vstát, projít se po pokoji, sednout si, může se opírat o postel, být v předklonu, pobývat na šech čtyřech na podložce na zemi, může se opírat o svého partnera. prostě dělat si vše co jí vyhovuje. I těmito způsoby se může porod urychlit.
Hydroanalgezie
Užívání vodních koupelí pro zmírnění porodních bolestí je známo po staletí. Koupele, relaxační sprchy, horké nebo studené obklady, termofory přikládané na oblast beder rodičky se začaly opět zdůrazňovat během posledních 20 let. Je známo, že taktilní, nebolestivá stimulace tlumí přenos bolestivých impulsů do vyšších etáží CNS. Útlum probíhá na úrovni zadních míšních rohů a je experimentálně prokazatelný. Možná, že tohle je právě ten mechanismus, kterým vodní lázeň tlumí porodní bolest.
Intradermální obstřiky vodou (water blocks)
Tato technika spočívá v intradermálním podání vody do oblasti okolo os sacrum (většinou 4 pupence cca 0,1 ml sterilní vody). Úleva nastupuje zhruba za 30 s. Nastává zejména snížení sakrálních bolestí. Mechanismus účinku je daný redukcí transmise bolestivých impulsů, které směřují do CNS. Aplikace čisté vody je velmi bolestivá (hrozí až útlum děložní činnosti), proto se nahrazuje fyziologickým roztokem nebo např. trimekainem. Proceduru je možné opakovat.
Výhody: jednoduchá a laciná metoda. Může ji provádět porodní asistentka.
Nevýhody: nízká analgetická efektivita.
Relaxační koupel (water baths)
Rodička využívá v průběhu porodu většinou intermitentně vodní lázeň ve speciální vaně. Vlastní porod dítěte nakonec probíhá v nevodním prostředí.
Výhody: příjemný pocit a nadlehčování rodičky při změně polohy. Udává se zvýšená psychická i somatická relaxace. Koupel navozuje i analgezii, jejíž mechanismus účinku je stejný jako u transkutánní elektrické nervové stimulace (TENS).
Nevýhody: při relaxační koupeli lze jen s komplikacemi použít CTG (přichází v úvahu pouze telemetrické sledování), je kontraindikována současná aplikace epidurální analgezie (riziko infekce – pokud se ale použije vůči vodě odolná náplast, není nutno na tuto okolnost brát zřetel), TENS (elektrický přístroj) i aplikace sedativ (riziko hypotenze).
Kontraindikace: diabetes, placenta praevia a všechny krvácivé stavy, dále kardiopatie, hepatitis a HIV pos. matky. Teplá voda způsobuje zvýšené prokrvení kůže a např. u preeklampsie hrozí hypoperfúze uteroplacentární jednotky.
Metoda relaxační koupele je určena pouze pro fyziologické porody.
Masáž a doteky
Doteky mohou být formou jemné, něžné a uklidňující masáže. Každá žena ví, jaké doteky jsou jí příjemné a během porodu by těchto doteků měla určitě využívat.
Teplo, chlad
Doporučuje se, aby se během první doby porodní položil na podbřišek nebo na dolní část zad termofor s horkou vodou. Tlumí to bolest. Kdyby byla matce zima, tak ji můžeme přikrýt dekou. Mezi kontrakcemi matce otíráme čelo plenou namočenou ve studené vodě.

Druhá doba porodní
jakmile je branka zašlá a žena tak může tlačit, tak začíná tato doba, jež končí porozením dítěte. stahy jsou mnohem silnější, ale již méně bolestivé. tato doba trvá přibližně asi 30 minut. V této době je důležité správné dýchání. Pokud chce rodička tlačit, nabere zhluboka dech, krátkou dobu jej zadrží a stlačí. mezi jednotlivými zatlačeními se hluboce dýchá. při tlačení by mohlo dojít k popraskání žilek v očích a proto upozorňujeme rodičky, aby zavřeli oči. Když začne kontrakce končit, žena se uvolňuje. ve většině případech je dítě v děloze natočeno hlavičkou dolů a jako první se objeví temínko hlavičky. při jeho objevení upozorní asistentka rodičku, aby netlačila a zkontroluje, jestli nehrozí natržení hráze. Podle potřeby se provede nástřih hráze. Porod pokračovat dále. je-li hlavička venku, zkontroluje asistentka pupeční šňůru, není-li kolem krku dítěte omotána. Během dalších kontrakcí vyklouzne celé tělíčko. Narozené miminko může být mamince přiloženo na hruď a oba si vychutnávají ten nezapomenutelný zážitek. Porodní asistentka po dotepání ustřihne pupečníkovou šňůru a nový život je zrozen.

Třetí doba porodní
Během porodu nebo ihned po porodu se dávají rodičce do žíly injekce Oxytocinu, což vyvolá silnou kontrakci, při které dochází k vypuzení placenty. Musí se zkontrolovat zda vyšla celá a jakou má celistvost.

Po porodu
Po porodu ženu očistí a v případě nutnosti sešijí. Poté určitou dobu ( 2 hodiny) leží klientka se svým dítětem na porodním boxe a odpočívá. nyní je ta pravá doba na přiložení dítěte k prsu. Možná to nevyjde hned na poprvé, ale určitě se vyplatí zkoušet to dál. kojení, to je dar!!!

Seznam literatury:
Porodnictví – E. Dlhoš, A. Kotášek, Avicenum, praha 1981
Porodnictví – F. Macků, E. Čech – Informatorium, Praha 2002
Průvodce těhotenstvím a porodem Macků, F. a J.. – Grada, Praha 1998
Partner u porodu. Simkinová P. – Argo, Praha 2000
Porodnictví – E.čech, Z. Hájek, K. Maršál, B. Srp a kol. – Avicenum 1999

Těhotenská průkazka

Zakládá se kolem 13. týdne těhotenství ( do té doby 2x návštěva u gyn. )

Co tedy vyplňujeme….
– jméno a příjmení matky
– datum narození matky
– zaměstnání – kvůli zátěži a směnám, abychom ji popř. dali na rizikové t.
– bydliště
– RČ matky
– RČ otce – ne manžele či přítele, ale biologického otce dítěte
– PM – první den posledních měsíčků
– TP – termín porodu – uděláme dle kolečka
– PP – první pohyby, opět odvodíme TP dle kolečka – ptáme se na ně kolem 20. t.
– TP dle sona
– pojišťovna a razítko zdrav. zařízení

Předchozí těhotenství :
– rok, kdy byl porod, potrat, interrupce
– pokud porod : pohlaví dítěte ( holčička, chlapeček )
: váha v gramech a délka v cm ( 3300/51 )
: jak bylo dítě rozeno : spontánní záhlavím
– : KP – koncem pánevním
– : forceps – kleště
– : Sc – císařský řez
– potrat – značíme AB – abortus – kdy : grav. m. l. III.

Všeobecná anamnéza :
– kolikátý to je porod
– onemocnění – nutné se ptát
– srdeční onem. a VVV – až po neteře, strýce, tety,…
– VVV v rodině partnera
– VVV “ genetik. vyš. u jiných vad než srdečních

KS matky
– pokud je Rh neg. , tak i KS otce a pokud je pozitivní tak se vyšetřují protilátky ve 13., 24. a 32 týdnu
– pokud je žena Rh negativní, tak se musí po každém porodu, potratu a interupci oočkovat gamaglobulinem – následující těhotenství je jakoby první

BWR – provádí se ve 13. týdnu a ve 37. týdnu
HIV test, HBsAg, M + S, KO 2x a biochemie a AFP ( ten v 17. týdnu )
OGTT – při jakémkoliv podežření
– dělá se 2x za těhotenství – ve 24. týdnu a ve 32. týdnu
– při pozitivním nálezu odeslat do poradny
ESTRIOL
– odběr z krve
– ukazuje zralost placenty , zda činnost není moc snížená
– dělá se až po 37. týdnu a pak každý týden (36.t. je moc brzo )

– míra matky v cm
– výchozí váha v kg
– potom se do tabulky dole zapíší první 2 návštěvy

dále se píše poradna :
– do poradny se chodí do 32. týdne každý měsíc
– potom po 14 dnech
– a od 38. týdne každý týden
zde zaznamenáváme :
– datum návštěvy
– týden těhotenství
– hmotnost klientky
– otoky, moč
– TK
– OP – ozvy plodu
– výška fundu v cm ( G 14/0- CS )
– poloha plodu, popř. hrdlo, kolpo, cyto
– podpis lékaře

– nezapomenout vše zakreslit do tabulky – fundus, váha, týden, CS

naléhající část hlavička
dilatace hrdla sklon k potrácení
zkrácení čípku hrozí potrat
konzistence u těhotných je větší, prosáklejší
– dále si maminka dojde na zubní – v těh. se zuby hodně ničí
– dále si dojde k obvodnímu lékaři pro zprávu, na něco by mohla zapomenout
– na plicní nechodí

ULTRAZVUK ( SONO ) – dělá se ve 13. – 15. týdnu, 20. týdnu a ve 30. týdnu
– při neprospívání si zvou lékaři maminky sami
– dále se dělá 14 dní před porodem u porodu zadečkem
– 1. ULT – srdedční akce , týden těhotenství + dny ( 13 + 2 )

Co maminkám říkáme :
– upřednostňování zeleniny před ovocem ( kvůli váze )
– nevyhýbat se masu
– dopor. mléčné nízkokalorické výrobky
– připravovat si prsa na kojení :
– vytahovat si bradavky, mají totiž tendenci se zanořovat ( lze do toho zapojit i tatínka, aby se necítil odstrčený )
– péče o dvorce – často jsou bolestivé a jsou rizikem infekce
– mastit si pokožku
– zabránit tím striím, ale ne ty drahé krémy, stačí dětský olejíček a pravidelné promazávání

Výživa a vyprazdňování v těhotenství

Výživa v těhotenství

Dítě má jediný zdroj výživy – maminku. To znamená, že během nastávající maminky by měly mít stravu ještě pestřejší a vyváženější než kdykoliv jindy. Nemusí proto nějak moc plánovat a ani jíst za dva, jak se někdy říká. Stačí když se soustředí na to, aby jejich strava byla pestrá, pokud možno syrová. To samo zajistí přísun všech potřebných živin. Dítě v děloze rychle roste, množství výživných látek, které dostává matka, se proto musí přiměřeně zvýšit. Největší spotřeba živin je samozřejmě v posledních měsících těhotenství. Maminka by se měla zamyslet kolik zdravých pokrmů denně sní a zda jí či pije něco, co by dítěti mohlo škodit. Podle toho potom může upravit svůj jídelníček.
Těhotenství a kojení je pro ženský organismus nesmírná zátěž a klade zvýšené nároky na výživu. Obecně vzato, potrava poskytuje tělu tři důležité složky nutné pro jeho funkci:
1. základní stavební materiál pro výstavbu tkání; tuto funkci naplňují především bílkoviny (proteiny)
2. energii
3. látky, které nemají ani jednu z uvedených funkcí, ale jsou nutné ke správné funkci buněk a orgánových systémů; do této skupiny patří vitaminy a minerální látky včetně stopových prvků
Základním stavebním materiálem jsou bílkoviny
Všechny živé tkáně jsou postaveny z bílkovin, proto je příjem jejich dostatečného počtu zcela nezbytný pro normální růst plodu, vývoj placenty, zvětšování dělohy a vývoj prsů. Zvýšená potřeba bílkovin se projeví nejdříve. Již počínaje 2. měsícem těhotenství musí těhotná přijmout v potravě více o 0,8 g bílkovin na 1 kg váhy, to odpovídá minimální celkové dávce 1,3 g/kg/den. Pro představu: pro šedesátikilovou osobu, kdyby nejedla nic jiného, to představuje necelých 400 g libového hovězího. Protože zpravidla ještě něco jiného jí, mělo by stačit denně 180 – 250 g masa. Hojně bílkovin je samozřejmě i v mléčných výrobcích a vejcích (cholesterolu v nich obsažených se těhotná bát nemusí). Proteiny jsou ve značném množství obsaženy sice i v luštěninách, ale rostlinné bílkoviny nejsou plnohodnotné, protože jim chybí některé tzv. esenciální aminokyseliny, které potřebujeme pro výstavbu svých tkání a jež si přitom naše tělo neumí vytvořit.

Kalorií bývá dostatek
Další klíčovým momentem výživy v těhotenství je příjem energie. Zatímco v kvalitativní skladbě potravy je stále co zlepšovat, pokud jde o její energetický obsah, můžeme konstatovat, že většina těhotných žen u nás se přejídá. Ve skutečností totiž žena během prvních tří měsíců gravidity prakticky vůbec žádné navýšení energetického příjmu nepotřebuje. To znamená, že žena lehce pracující by měla dostat asi 9000 kJ denně, středně těžce pracující asi 10 000 kJ a asi 11 000 kJ by měla potravou přijímat žena s fyzicky namáhavou prací, ale takových je mezi těhotnými málo (ostatně takovou práci těhotným zakazuje příslušné vládní nařízení). Teprve od 4. měsíce těhotenství stoupá potřeba asi o 1200 kJ na den, celkově tedy by průměrná těhotná měla sníst takových 11 000 kJ denně, při kojení potom ještě více, asi 12 000 kJ. Co je to těch 1200 kJ navíc? Asi 4 decilitry mléka, nebo 10 dkg sýra, a nebo (mohu-li věřit údaji na obalu) jedna taková ta kudrnatá vietnamská nudlová polévka. Tedy celkem nevelké množství běžné stravy. Za zmínku stojí, že energeticky náročnější je později kojení již narozeného dítěte. Podle doporučení WHO požadavky organismu během prvních tří měsíců stoupají o téměř 3000 kJ. Protože však české ženy nebývají na hranici podvýživy a poměrně záhy začínají své potomky šidit průmyslově vyráběnými náhražkami mléka (které potomkům obvykle šmakují mnohem více než pravé přírodní mateřské), postačí navíc asi 1500 kJ denně, protože asi 1/3 může být kryta energetickými rezervami, tedy zužitkováním tělesného tuku.

Váhový přírůstek – noční můra budoucí matky
S kalorickým příjmem úzce souvisí problém hmotnostního přírůstku, největšího strašáku těhotných, které si svůj požehnaný stav zpestřují listováním prestižními časopisy, plnými fotografií vychrtlých krasavic. Těhotná přibere, s tím se nedá nic dělat. Ne všechno je ovšem tuk. Tak například jen dítě, plodová voda, placenta a děloha, to vše představuje na konci těhotenství asi 5,2 kg. Spousta toho je i tělesná voda: jen objem krve stoupne o 30%, to je 1,5 kg navíc, podstatně více pak činí voda mezibuněčná, obsažená v tkáních. A teprve ten zbytek je podkožní tuk, energetická rezerva pro budoucí kojení.

Váhový přírůstek je individuálně variabilní. V grafu jsou modře vyznačeny meze jakýchsi “normálních” hodnot. Možná někoho napadne, jakéže rozmezí normálních hodnot, když je jasně stanovena doporučená hodnota 12,5 kg. Jde o to, že přírůstek váhy v těhotenství je dán nejen tukem, ale i zmnožením tělesné vody. Tady hraje roli individuální dispozice a hormonální stav organismu, tedy faktory, které nelze ovlivnit příjmem potravy. Proto je udáváno, že celkový hmotnostní přírůstek v těhotenství může být za normálních okolností 8-20 kg. Do něj se vejde většina těhotných žen, ale neznamená to, že vzácněji nemůže přírůstek činit více nebo méně; v literatuře jsem se setkala dokonce s tvrzením, že jakýkoliv přírůstek v rozmezí 0,5 – 29,5 kg může být normální. Zdánlivě nadměrné přibývání na váze tedy nemusí být vždy způsobeno přílišným hromaděním tuku v důsledku přejídání, může to být hormonálně podmíněné zadržení vody. Co tedy poradit ženám? Doporučení je jednoduché: otěhotnět bez nadváhy a jíst pak jen o málo méně, než před graviditou

Velikost hmotnostního přírůstku se má odvíjet od indexu hmotnosti ( BMI – body mass index ) před graviditou. Tento ukazatel lze snadno vypočítat podle následujícího vzorce:

BMI = výchozí hmotnost
————————–
tělesná výška ( v m )
Body-mass index před začátkem těhotenství (kg/m2). Ideální přírůstek hmotnosti (kg)
18,5 – 19,9 12,5 – 18
20 – 25,9 11,4 – 16
více než 25,9 7 – 11,5
Obezita v těhotenství (nad 120% ideální hmotnosti) výrazně zvyšuje riziko různých komplikací. Těhotenská cukrovka, vysoký krevní tlak, žilní onemocnění, větší pravděpodobnost operativního porodu a vyšší riziko poškození dítěte během porodu jsou jen některé z nich. Novější studie naznačují i možnou souvislost s některými vrozenými vadami plodu. Naproti tomu ani podváha v těhotenství není ideální. Žena s nedostatečným váhovým přírůstkem rodí děti s nižší porodní váhou , ať již v důsledku předčasného porodu nebo tzv. hypotrofie. Oba dva faktory s sebou nesou vyšší riziko úmrtí dítěte během porodu. Proto velmi důrazně varuji před pokusy o redukční diety během těhotenství.

Bílkoviny – maso, mléko, mléčné výrobky, luštěniny, obilniny (cereálie) a výrobky z nich. Vyšší biologickou hodnotu mají živočišné bílkoviny, rostlinné jsou chudší na esenciální aminokyseliny, což je jeden z důvodů, proč se v těhotenství nedoporučují přísné vegetariánské diety. Kvůli tomu, abyste nedodaly svému tělíčku s živočišnými bílkovinami příliš mnoho tuku, se snažte jíst maso libové (drůbeží nebo králičí), mléčné výrobky a nízkotučné mléko. Nevhodné jsou uzeniny, protože obsahují velké množství tzv. skrytého tuku a příliš mnoho soli.

Především je nutné zajistit dostatečný příjem vápníku, zejména pro výstavbu kostry rostoucího plodu. Potřeba stoupá z 800 mg/den na asi 1200 mg/den. Takové množství je obsaženo např. v 1 litru mléka. Vedle vápníku je třeba pamatovat i na příjem hořčíku. Má protikřečový účinek, zajišťuje dobrou činnost svalů a zmiňuje se i jeho antidepresivní účinek; podílí se tedy na odstraňování pocitů úzkosti, kterým trpí nejedna těhotná. Hořčík obsahují mandle, para ořechy, celozrnné výrobky, sojové boby, pivní kvasnice, humři atd. atd. a denní spotřeba je asi 350 mg. Dalším potřebným minerálem je železo, nutné jak k vyšší tvorbě červených krvinek matky, tak tkání plodu. V těhotenství se potřeba zvyšuje z 18 mg až na 50 – 80 mg/den. Tato dávka nebývá obsažena v běžné stravě, proto je vhodné podávat železo od 4. měsíce v dávce asi 30 mg/den, případně i více. Při užívání přípravků železa je však sníženo vstřebávání zinku, proto se doporučuje konzumovat potraviny s vysokým obsahem tohoto prvku – celozrnné výrobky, mléčné produkty, vejce, mořské ryby. Jeho doporučená denní spotřeba je 20 mg a při nedostatku studie prokázaly slabou porodní činnost, předčasné porody a větší výskyt novorozenců s nervovým poškozením.

Velká pozornost je dnes věnována příjmu jódu. Jako vnitrozemský národ patříme k populaci ohrožené jeho nedostatkem. Náš denní příjem činí ne více než 50 m g, zatímco těhotná by měla potravou přijímat minimálně 150 mg denně, jinak je snížena tvorba hormonů štítné žlázy a to vede k poruchám psychoneurologického vývoje dítěte s následným omezením jeho duševních schopností. Jodidování kuchyňské soli nestačí, proto je vhodné těhotným ženám doporučit konzumaci mořských produktů (filé, sardinky, makrely a pod.) alespoň dvakrát týdně. Při kuchyňské přípravě je vhodné si uvědomit, že jód při vaření přechází ve značném množství z masa do vývaru.

Další důležitou složkou v potravě je vláknina. Ta je jedním z důležitých částí potravy, která zlepšuje zažívání a má blahodárný vliv na případnou zácpu. Základem jsou celozrnné pečivo, cereálie a pochopitelně ovoce a zelenina.Z vitamínů jsou pro těhotné ženy zejména důležité některé vitamíny ze skupiny B. Především je to vitamín B12 neboli cyanokobalamin, nutný pro tvorbu červených krvinek plodu. Denní spotřeba stoupá asi na dvojnásobek a do organismu ho lze dodat pokrmy z mořských ryb a jater, méně je ho ve vejcích a mléce. Posledním vitamínem, jehož chybění se může v těhotenství projevit, je pyridoxin, vitamín B6. Projevem nedostatku mohou být křeče v nohou, strnulost a brnění v rukou a nohou. Těhotným se doporučuje asi 20 mg denně a obvykle stačí přirozený příjem v potravě. Ve větším množství se vyskytuje zejména v pivních kvasnicích, slunečnicových semenech, sóji, dále pak v játrech, ale i jiných potravinách. Jeho obsah ovšem klesá nejen tepelnou úpravou, ale i zmrazováním.

Doporučený přívod vybraných živin na den od 4. měsíce těhotenství

Živina Potřeba
Biotin 300 – 800 mcq
Bílkoviny 60-90 g
Tuky 30 % energetického přívodu
Vápník 1200 mg
Chrom 50 – 200 mcq
Meď 1 – 4 mg
Selen 25 mcq – 100mcq
Hořčík 300-450 mg
Železo 30 mg
Zinek 15 mg
Jód 230 µg
Vitamín A 700-1100 µg RE*
Vitamín D 400 I. U.**(= 10 µg)
Vitamín E 14 mg tokoferolu
Vitamín Bl – thiamin 1,5 mg
Vitamín B 2 – riboflavin 1,8 mg
Vitamín B 6 – pyridoxin 2,6 mg
Vitamín B 12 – kobalamin 3,5 µg
Vitamín C 100 mg
Vitamín K 100 mcq – 5mg
Niacin 17 mg
Kyselina pantothenová 6-10 mg
Kyselina listová 400 – 800 mg
*RE = ratinol ekvivalent
** I.U. = mezinárodní jednotka

Velký význam v těhotenství má kyselina listová. Kyselina listová je vitamín nezbytný pro krvetvorbu. Při nedostatku se u těhotných žen vyskytuje megaloblastová anémie (chudokrevnost provázená přítomností velkých nezralých červených krvinek v kostní dřeni). Kyselina listová hraje významnou roli v prevenci závažných vrozených vad nervové soustavy. Odhaduje se dokonce, že pomocí kyseliny listové lze předejít 50 – 60 % těchto případů. Zabezpečit dostatečný přívod kyseliny listové je žádoucí hned od počátku těhotenství nebo ještě lépe už před otěhotněním. Obecně se doporučuje denní přívod kyseliny listové v rozsahu 400 – 800 mg.. Toto lze pokrýt potravinami, které přirozeně obsahují vyšší koncentrace kyseliny listové a jsou to: kapusta, brokolice, zelený salát, chřest, špenát, droždí, sója, fazole, obilné výrobky). Pozor – kyselina listová je dosti citlivá na teplotu, světlo a kyslík, takže při přípravě stravy může docházet k významným ztrátám vitamínu! K nim při vaření dále přispívá vyluhování kyseliny listové do vody, pokud je tato následně slita a ke konzumaci dále nevyužita. Pro zajištění dostatečného zásobení kyselinou listovou připadá eventuálně v úvahu doplňování vhodným vitamínovým preparátem. U žen s vyšším rizikem (matky, které již dříve měly dítě s vrozenou vadou neurální trubice) se doporučuje po genetické konzultaci a základním laboratorním vyšetření doplňování dávkou 4 mg kyseliny listové na den po dobu nejméně od dvou měsíců před otěhotněním do 3. měsíce těhotenství.

Obsah kyseliny listové ve vybraných potravinách (na 100 g jedlého podílu)

Potravina 100 g Kyselina listová µg Potravina 100 g Kyselina listová µg
chřest 100 – 155 housky 36
kapusta 50 – 85 žitný chléb 16
kapusta růžičková 30 – 182 žitná mouka 15
špenát 80 -145 droždí čerstvé 1250
salát hlávkový 20 – 75 meruňky 3,0 – 3,6
řepa červená 20 – 110 třešně 6 – 75
paprika 60 jahody 5 – 65
hrášek 20 – 159 maliny 5 – 30
fazolky 42 – 70 rybíz červený 11
rajčata 5 – 44,5 rybíz černý 16
brambory 6 – 20 angrešt 19
mrkev 10 – 55 avokádo 30
celer 76 datle sušené 21 – 25
květák 30 – 125 grapefruit 3 – 11
brokolice 111 hroznové víno 6 – 43
čínské zelí 79 ananas 4
pórek 103 mango 36
zelí 20 – 35 pomeranč 5 – 42
okurka 6 – 27 banán 10 – 17
dýně 4 – 36 fíky sušené 14 – 30
fazole 187 kiwi nezjištěno
hrách 151 citron 6,30 – 7
čočka 168 lískové oříšky 71
sója 54 – 240 vlašské ořechy 66 – 77
sójové mléko 1 arašídy 34
tofu 15 kokosový ořech 30
žampiony 25 mléko 4,65 – 6,7
pšeničné klíčky 331 – 520 jogurt 12
chléb bílý 15 hovězí maso 3 – 10
rýže 16 – 29 maso vepřové 2,5
müsli 140 ledviny vepřové 93
ovesné vločky 60 – 87 vejce 8 – 67
mouka pšeničná 16 – 50
Pyramida výživy :
Maso, masné výrobky, ryby, drůbež, vejce: 2 – 3 porce denně 1 porce = 50 g masa, 1 vejce
Mléko a mléčné výrobky 3 – 4 porce denně 1 porce = např. 250 ml mléka, 50 g sýra
Ovoce 3 porce denně 1 porce = jablko, kiwi, banán, omeranč, aj.
Zelenina 400 g denně, raději zeleninu syrovou či krátcedušenou, saláty s olejovou zálivkou
Přílohy obiloviny, rýže, luštěniny, těstoviny pekárenské výrobky, ořechy 7 porcí denně
l porce = krajíc chleba, houska, rohlík, 125 g vařených brambor, rýže, knedlíků, těstovin, raději celozrnné pekárenské výrobky

Jak si vybírat vitamínové doplňky…
Proč jsou vysoce kvalitní přírodní vitamíny pro maminky tak důležité? Lékařský výzkum opakovaně prokázal, že adekvátní výživa je důležitá po celou dobu těhotenství. Je podstatná jak pro ženu samotnou tak pro zdraví jejího dítěte. Kvalitní výživa poskytuje prevenci proti spoustě komplikací během těhotenství (od křečí v nohou po otravu krve). Dobře vyvážená strava doplněná o přírodní vitamíny pro těhotné udělá obrovský kus práce při zajišťování zdraví dítěte. Přibližně 90 procent těhotných žen užívá vitamínové doplňky.

Kvalita vitamínů, které těhotné ženy užívají má významný vliv na blaho jak jejich budoucího dítěte tak i jich samotných. Užívané těhotenské vitamíny by měly mít co nejvíce přírodního charakteru a co nejlehčeji stravitelné. Živiny, které jsou obsaženy v těhotenských vitamínech musejí být ve správné kombinaci, v jiném případě by mohli způsobit více škody nežli užitku. Například denní užívání 1000 miligramů pouze kalcia je zbytečné a dokonce to může být i zdraví škodlivé. Potom je také nutné zvýšit příjem hořčíku, protože kalcium a hořčík by měli být ve vzájemném poměru 2 :1. Rovněž by ženy měly užívat zinek a měď, protože zvýšené množství kalcia může bránit vstřebávání těchto důležitých stopových prvků. Minerály, jako například kalcium, musejí být vázány na organické látky, aby byly lehce stravitelné. Všehny vitamíny, které těhotná žena užívá by měl být ve správné rovnováze, aby dobře plnily svůj účinek. Není dobré věřit každému vitamínovému přípravku jenom proto, že nese na štítků označení „pro těhotné ženy“. je důležité prohlédnout si jejich složení a pokud by žena měla pochyby, tak by si měla promluvit se svým lékařem nebo poradcem v oblasti výživy a vitamínů, kteří se specializují na výživu pro období těhotenství.

Pitný režim
Často a neprávem se opomíjí (nejen v těhotenství) pitný režim. V těhotenství by měla každá budoucí mamina vypít aspoň 2 litry tekutin. Aby neměla pocit, že ji tzv. tekutiny „tečou už i z uší“, je vhodné naučit se popíjet. Tedy nevypít najednou velké množství a pak už se nedonutit pít, ale popíjet po troškách – po locích. Není nic jednoduššího, než si naplnit větší sklenici pitím a pak, kdykoliv jdete okolo, trošku se napít.

A co pít ?
Stolní vody, ovocné čaje, neslazené ovocné a zeleninové šťávy. Vyhýbejte se nápojům s vysokým obsahem cukrů (sladké limonády, coly, sirupy) a nápojům obsahujícím chinin (tonic).

Káva? Ano či ne?
Kofein ve větším množství zvyšuje riziko potratu nebo předčasného porodu. Ke konci těhotenství by vám i děťátku mohl způsobit nepříjemné bušení srdce. Pokud jste byly na kávu zvyklé a těžko se bez ní obejdete, jeden šálek vám samozřejmě neuškodí.

Kouření cigaret
Kouření má přímou souvislost s nízkou porodní váhou dítěte. Vyhýbejte se pobytu v zakouřeném prostředí. Pasivní vdechování kouře může být pro plod stejně škodlivé jako vlastní kouření.

Alkohol
Nadměrná konzumace alkoholu byla a stále je spojována s celou konstelací zdravotních poruch – např. tzv. alkoholový syndrom plodu, který pokud je alkohol konzumován ve velké míře může být příčinnou i mentální retardace. Neexistuje žádná hranice udávající bezpečný limit pro pití alkoholu. Většina odborníků na zdraví radí nepít vůbec, zatímco jiní nemají vůbec nic proti příležitostné skleničce vína k večeři.

Všechny druhy léků
Mnoho léků, včetně těch volně prodejných, může být během těhotenství kontraindikováno. Ohledně užívání jakýchkoliv léků se poraďte se svým lékařem.

Konzervované potraviny
Těm je lepší se v těhotenství vyhnout. Často se do nich přidává hodně tuku, cukru, soli, konzervačních látek, příchutí i barviv. Stejné je to i s různými instantními pokrmy.

Cukr a jiné sladkosti
Výrobky obsahující cukr, různé sladkosti, koláče, sušenky a džemy mají malý obsah živin, zato se po nich snadno tloustne. Raději si své choutky zaženeme ovocem

Vyvarujte se vysokého přívodu vitamínu A
Nastávající maminky se často a v dobré víře řídí v otázce přívodu minerálů a vitamínů zásadou „čím více, tím lépe“. Je však třeba vědět, že některé z těchto látek mohou mít v nadměrném množství nepříznivé účinky. To se týká především vitamínu A, který při vyšším příjmu vede k vrozeným vývojovým vadám plodu. Při běžné vyvážené stravě riziko předávkování vitamínem A nehrozí. Nebezpečí však může nastat při nesprávné volbě nebo nadměrném užívání (multi)vitamínových preparátů a některých potravin, zejména jater a játrových výrobků (např. paštik), v nichž je přirozeně vysoký obsah vitamínu A. V žádném případě nemá přívod vitamínu A přesáhnout denní dávku.

Vegetariánská strava
Je-li nastávající maminka vegetariánka, ale jí dostatek stravy bohaté na bílkoviny spolu s čerstvým ovocem a zeleninou, mělo by její dítě mít všechno co potřebuje. Pro tělo je ale velmi obtížné vstřebat železo z rostlinných zdrojů, proto by se mohlo dítěti nedostávat. Tyto maminky by proto měly železo přijímat v potravinových doplňcích. Pokud nejí ani mléčné výrobky, musí svou stravu doplnit o vápník a vitamíny C a B12.

Deset nejdůležitějších druhů potravin, kde každá z nich je zdrojem alespoň jedné živiny:
*sýr, mléko, jogurt – vápník, bílkoviny
*sytě zelená listová zelenina – vitamín C, vláknina, kyselina listová
*libové hovězí maso – bílkoviny, železo
*pomeranče – vitamín C, vláknina
*drůbež – bílkoviny, železo
*hrozinky a švestky – železo
*sardinky – vápník, bílkoviny, železo
*mořské ryby – bílkoviny
*celozrnný chléb – bílkoviny, vláknina, kyselina listová
*celozrnné těstoviny a rýže natural – vláknina

Kterých přírodních bylinek se během těhotenství vyvarovat?
Ačkoliv velké množství bylinek poskytuje jemnou úlevu od mnoha těhotenských potíží – zvláště čaj z listů červeného maliníku, který je tou nejlepší všestrannou těhotenskou bylinou – existuje také řada bylin, kterým byste se měli v tomto období vyhýbat. Proto buďte opatrní ve výběru a následně se vyhýbejte těmto bylinám:

Vyprazdňování v těhotenství

Dbejte na prevenci pálení žáhy a zácpy
Jako prevenci pálení záhy lze doporučit následující: konzumovat menší porce jídla, ale častěji během dne; vyhýbat se kořeněným a tučným jídlům, kávě a alkoholu; nejíst l – 2 hodiny před spaním (respektive ulehnutím). V prevenci zácpy se uplatňuje zejména dostatek vlákniny a tekutin v potravě a přiměřený pohyb.

Zácpa
I když je nejznámějším problémem v těhotenství spíše nevolnost, je to problém, který vás bude trápit – pokud vůbec – pouze v prvním trimestru. Problémem, kterému se asi nevyhnete a který na vás čeká v průběhu celého těhotenství je zácpa. Trpí jí přibližně polovina všech těhotných žen. Samozřejmě nelze ani takový problém jako je zácpa podceňovat – ne že by přímo ohrožovala zdraví miminka, ale bývá častou příčinou zhoršení hemeroidů. A to jak jistě víte je velmi nepohodlné.

Proč k zácpě dochází ?
Hormony, které jsou v těhotenství v těle vytvářeny, a které mají za úkol uvolnit svalstvo dělohy, uvolňují také svalstvo střev a tím zpomalují pohyb stravy střevem. Díky zpomalenému pohybu je ze stravy vstřebáváno více vody a výsledek je pak hutnější než obvykle. Rostoucí děloha stlačuje střeva a konečník, čímž také dochází ke zpomalování vyprazdňování. V mnoha případech jsou na vině také vitamíny pro těhotné – nárůst krevního oběhu a zvýšená potřeba železa často vede k tomu, že jsou budoucí mamince předepsány tablety se železem. Jedním z vedlejších účinků železa je ovšem právě zácpa.

Řešení
Hodně pijte – dobrý pitný režim je velmi důležitý – dostatek tekutin jsme již mnohokrát zdůrazňovali – minimálně 6 až 8 sklenic vody nebo jiné tekutiny (lehký ovocný čaj, ředěný džus). Pokud chcete mít jistotu, že vypijete za den dost vody, nachystejte si celo láhev, kterou budete mít za úkol za ten den vypít. Jezte jídla bohatá na vlákninu. Dále pohyb podporuje činnost střev. Tím, že se pohybujete, podpoříte činnost střev a jste tak před zácpou alespoň trochu chráněna.. Nevhodná jsou silná laxativa. U déle trvající obstipace doporučíme glycerinový čípek nebo čaje s projímavým účinkem. Častější močení v důsledku omezení kapacity močového měchýře rostoucí dělohou musí lékař odlišit od zánětu močových cest.

Indikace k fetální echokardiografii

Riziková skupina ( vyšetření ve 12. (13) a 21. týdnu )
1. vrozená srdeční vada matky či otce plodu
2. vrozená srdeční vada předchozího dítěte
3. nahromadění výskytu vrozených srdečných vad v příbuzenstvu
4. DM matky
5. imunopatologické onemocnění matky
6. chromozonální aberace, syndrom mnohočetných anomálií u předchozího dítěte
7. expozice teratogenům

Neriziková skupina ( vyšetření ve 21 týdnu, nejpozději do 23 týdnu )
1. nezřetelná čtyřdutinová projekce
2. podezření na vrozenou srdeční vadu ve screeningu
3. porucha srdečního rytmu
4. jiná orgánová vada
5. nonimunitní hydrops
6. patologie AFP, hCG
7. intrauterinní růstová retardace plodu

Vyšetření na AFP, hCG, uE3

– Downův syndrom a Edwardsův syndrom + defekty neurální trubice
– těhotenství 15+0 až 22+6

– co musíme vyplnit :
– hmotnost těhotné v den odběru
– PM – první den posledních měsíčků
– GV UZ – stáří těhotenství ve tvaru „týdny + dny ” určené ultrazvukem
– datum ultrazvuku
– počet plodů – u jednoho plodu nepíšeme nic
– IDDM přítomný insulin dependentní DM těhotné
– AFP, hCG, uE3 – nic nepsat

Význam kolostra pro posílení imunity a boj s alergiemi

Jistě budete souhlasit s tím, že nejbezpečnějším místem pro každé mládě je matčina náruč. Každý novorozený savec v ní hledá nejen ochranu, teplo a dotyk pokožky, ale také prvotní formu své výživy. A možná jste se zamysleli nad tím, čím se kojenec živí ještě dříve, než se v mléčných žlázách matky vytvoří mateřské mléko. Touto první stravou je mlezivo, odborně nazývané kolostrum. Je bohaté na bílkoviny, které organizmus na svět přivedený potřebuje ke svému zdárnému vývinu, ale též jako nutnou ochranu před všemi vlivy, které na něj z prostředí, do kterého vstoupil, čekají.

Zhoršující se podmínky života na naší planetě, ovlivněné negativním působením rozvoje civilizace, přivedly lékaře na myšlenku, využít mleziva – kolostra k ochraně odrostlejších dětí, nebo dokonce dospělých. Příčinou opakovaných dětských nemocí a nárůstu alergických onemocnění je pokles imunitní ochrany organizmu. Tělo se sice brání nežádoucím vlivům, jeho zbraně se však rychle vyčerpávají. Jednak proto, že nepřátel v okolí je mnoho, jednak proto, že imunitně oslabené matky nemohou dát svému potomkovi takovou výbavu, jakou by potřeboval. Toto zjištění vedlo vědce k nutnosti zkoumat kolostrum z hlediska možného, přírodního, léčebného efektu. V pokusných sériích podávali bovinní (hovězí) kolostrum jako doplněk stravy oslabeným jedincům, nebo přímo nemocným a zkoumali jeho léčebný efekt. Výsledky za uplynulých 15 let jsou více než povzbudivé. Jak bylo zjištěno, kolostrum obsahuje všechny typy imunoglobulinů, kterými je náš organizmus vybaven v boji proti škodlivým vlivům vnějším i vnitřním. Konečným efektem je vzrůst imunitní aktivity. Mizí opakované lehké nemoci (chřipka, angína), mizí pocit únavy a slabosti, lépe se snesou stresující situace a podobně. Již samotné zvýšení koncentrace imunoglobulinů spojené s konzumací kolostra má zřetelně ochranný účinek proti alergiím. Navíc je kolostrum vybaveno ještě další látkou, která zasahuje do rozvoje alergické reakce na úrovni známého interleukinu-2. Tím kolostrum snižuje přecitlivělost organizmu na alergeny nejen v průběhu jeho podávání, ale i do budoucna. Kolostrum je vybaveno i přísně specifickými bílkovinami, které působí proti určitým druhům bakterií, způsobujících úporné průjmy, a to jak u dětí, tak u dospělých. Na jejich trvalé vyléčení bylo kolostrum opakovaně a s velkým úspěchem použito. Jinou zajímavou oblastí je ochranná funkce kolostra proti vedlejším účinkům některých léčiv. Jako příklad může sloužit skupina nesteroidních protizánětlivých léků, používaných při léčbě artritidy – chronického zánětu kloubů. Tyto léky jsou sice velmi účinné, ale vyvolávají zažívací potíže. Se současným podáváním kolostra se jejich léčebný účinek nesnižuje, avšak potíže se zažíváním mizí. Rovněž bylo zjištěno, že v případě žaludečních a dvanácterníkových vředů je kolostrum výrazně účinné proti růstu a množení Helicobacteru pylori, který vznik vředové choroby podporuje a částečně i vyvolává. Ochranný vliv kolostra se ovšem projevuje také posílením tvorby ochranných povlaků, které chrání trávicí trubici před škodlivými vlivy. Soubor růstových faktorů obsažených v kolostru chrání užitečné bakterie zažívacího traktu před napadením viry nebo nežádoucími bakteriemi a dále účinkuje v celé řadě pro tělo prospěšných akcích. Jen souhrnně můžeme jmenovat: buněčný růst, tkáňový růst, podpora tvorby T-leukocytů, úprava metabolizmu cukrů, vliv na štěpení a transport tuků a pod. Závěrem si jen připomeňme, že podávání kolostra je žádoucí pouze po dobu, než vymizí příznaky snížené imunity.

V jediném článku není možno uvést o této dobře prozkoumané, organizmu prospěšné přírodní směsi úplně všechno. Z uvedeného však zřetelně vyplývá, že kolostrum představuje velice vhodný doplněk léčby celé řady chorob, zejména alergií, často se opakujících infekčních chorob a dalších stavů, které mají přímou souvislost s oslabením imunitního systému. Kolostrum je vhodným a přirozeným doplňkem dětské výživy zejména od podzimu do začátku jara (chřipkové epidemie, nachlazení.), protože chrání dětský organizmus před nemocemi a častým podáváním léků.

RNDr. Miloš Votruba, CSc.

Diabetes Mellitus u dětí

Stručná definice onemocnění:
Diabetes mellitus je jedno z nejčastějších endokrinních onemocnění, které postihuje děti a mladistvé. Je to onemocnění, které vzniká tak, že v důsledku chybění inzulínu nemůže organismus využít základní zdroj energie – glukózu. Tato porucha vede k rozvratu vnitřního prostředí.

Dle WHO dělíme diabetes na :
DM I. typu – IDDM
• nemocný je bez vlastní sekrece inzulínu
• klient je zcela závislí na aplikaci inzulínu
• beta buňky v Langerhansonových ostrůvcích jsou postupně všechny zničeny
DM II. Typu – NON IDDM
• klient není závislý na aplikaci inzulínu
• dochází k nedostatečné citlivosti tkání na inzulín
• zlepšení lze dosáhnout dietou, pohybem a snížením nadměrné hmotnosti, podáváním PAD či doplňkovým inzulínem
DM jako součást jiných onemocnění
• může se objevit např. při pankreatitidě, Cuschingově syndromu atd.
DM v těhotenství
Porucha glukózové tolerance
• porucha nedosahuje stupně diabetu
• při zatížení sacharidy se u klienta objeví hyperglykémie
U dětí a mladistvých se téměř výhradně vyskytuje DM I. typu, kdy v důsledku úplné destrukce ß buněk Langerhansonových ostrůvků je deficit inzulínu absolutní a celoživotní.

Anatomie, fyziologie
Slinivka břišní čili pankreas je protáhlá žláza kuželovitého tvaru, ležící horizontálně v zadní části břišní dutiny hned za žaludkem. Nejširší část (hlava) slinivky přesně zapadá do kličky dvanáctníku, hlavní část (tělo) směřuje doleva a užší část (ocas) končí v blízkosti sleziny. Slinivka je těsně spjata s procesem trávení a zároveň je největší sekreční žlázou organismu. Kromě vylučování velmi silných trávicích enzymů (trypsinu, chymotrypsinu a dalších), tedy funkce exokrinní, jedině a pouze slinivka produkuje v ostrůvcích speciálních buněk životně důležitý hormon inzulín, a řadí se tak k systému endokrinnímu. Slinivka je tvořena velkým množstvím drobných lalůčků, které vylučují velice účinné trávicí enzymy. Každý z lalůčků má sběrný kanálek, který vede šťávy k hlavnímu pankreatickému vývodu, z nějž před stupem do dvanáctníku odbočuje ještě přídatný pankreatický vývod. Hlavní pankreatický vývod se spojuje se žlučovým vývodem a spolu vytvářejí tzv. Vaterskou papilu. Uvolňování pankreatických enzymů spouští hormon cholecystokinin, který vybízí žlučník k vypuzení žluči; denní produkce pankreatické šťávy se pohybuje mezi jedním a dvěma litry.
Chemická laboratoř
Žaludek zpracovává potravu na téměř tekutou tráveninu a tu posléze postupuje dvanáctníku. Trávenina se při průtoku dvanáctníkem mísí s řadou enzymů, které sem přitékají ze slinivky. Šťáva slinivky břišní má výrazně zásaditou reakci (pH dosahuje až 8,5). Pankreatické šťávy tedy kyselou reakci žaludeční tráveniny neutralizují a v mírně zásaditém prostředí dovolují ostatním enzymům pracovat s maximální účinností.
Hlavními pankreatickými enzymy je už zmíněný trypsin a chymotrypsin. Oba pokračují ve štěpení bílkovin, započatém už v žaludku. Slinivky tyto enzymy vylučuje v neaktivní podobě – jinak by došlo k natrávení samotné žlázy. Škroby a jiné velké glycidové molekuly obsažené v potravě jsou štěpeny alfa amylázou na jednoduché cukry, glukózu, galaktózu a fruktózu, které jsou schopny dalšího vstřebání. Náročný boj s tuky podstupuje pankreatická lipáza. Tuky totiž nejsou rozpustné ve vodě, a tak mají tendenci se rozkládat a zase seskupovat do velkých kuliček, do nichž lipáza ve střevě proniká jen stěží. Proto je potřeba kuličky nejprve rozbít na menší tukové kapénky; chemici tomu říkají emulgace. Tomuto procesu pomáhá žluč, která do střeva přichází žlučovodem ze žlučníku.
Ostrůvky života
Mezi lalůčky pankreatu jsou nepravidelně rozmístěny ostrůvky zvláštních endokrinních buněk, které produkují hormony a jmenují se po svém objeviteli – tedy Langerhansovy ostrůvky. Obklopuje je spousta krevních cév, takže vylučované enzymy mohou vstupovat rovnou do krevního oběhu.
Nejdůležitějším hormonem, který vyrábějí tzv. beta buňky, je už zmíněný inzulín. Jeho nedostatek nebo snížená citlivost tkání k inzulínu se projevuje zvýšením cukru v krvi, jinak řečeno cukrovkou. Máme-li pochopit funkci inzulínu, musíme si ho představit jako klíč k zámkům (receptorům) u buněčných dveří, které uzavírají glukóze vstup do buňky. Otevřenými dveřmi může glukóza vstupovat do buňky a účastnit se metabolických pochodů, které vytvářejí energii nutnou k životu. Tím se glukóza odbourává z krve a její hladina v krvi se udržuje v rovnováze.
Normální hladiny glukózy v krvi se pohybují mezi 4,4 a 6,7 mmol/litr. Nemá-li tělo k dispozici dostatek inzulínu, hromadí se glukóza v krvi. Když její hodnota dosáhne 10 mmol/litr, začne se z těla vylučovat močí a s ní z organismu odchází důležitý nositel energie. Člověk hubne a narušuje se jeho metabolická a iontová rovnováha. Naopak při nadbytku inzulínu hladina glukózy v krvi klesá a při kritickém množství 2,2 mmol/litr se objevují křeče, nemocný upadá do kómatu a jeho život se ocitá v ohrožení. Záchrana je jediná: podat mu hormon glukagon, který působí právě opačně než inzulín.
Ačkoli Langerhansových ostrůvků jsou ve slinivce asi jeden až dva miliony, jejich celková hmotnost odpovídá jednomu procentu (!) hmotnosti celého pankreatu – tedy jednomu až dvěma gramům. Je fascinující, že život člověka může záviset na jediném gramu tkáně a na denní produkci pár kapek inzulínu. Stejně fascinující je, že chemickou náhradou nefungujících Langerhansových ostrůvků (tedy injekcemi inzulínu) pacienty odsouzené k smrti zachránit

Historie :
Ať už jí říkáme odborně diabetes mellitus nebo laicky cukrovka, právě v této chorobě se odráží současně obrovská moc i bezmocnost medicíny. Než Paul Langerhans objevil ve slinivce břišní (pankreatu) zvláštní ostrůvky, nazvané později jeho jménem (1869), a než z nich Frederick G. Banting a Charles H. Best izolovali inzulín (1921), který ještě tentýž rok začala firma Lilly ze zvířecích pankreatů hromadně vyrábět, nebylo osobám postiženým cukrovkou pomoci.

Podle WHO (SZO) dnes v celém světě trpí cukrovkou nejméně 130 milionu lidí. V ČR je zaregistrováno 520 000 diabetiků – z nichž se asi 215 000léčí pouze dietou, 230 000 pomocí tzv. PAD a téměř 80 000 inzulínem.

Příčiny:
Genetická vloha, která činí člověka náchylnějšího k onemocnění, ale samotná nestačí k jeho spuštění. (1/3 čechů má k DM genetické předpoklady) Vliv mohou mít viry, toxiny, chemické látky, výživa, psychosociální stres. Nemoc se klinicky projeví, je-li zničeno více než 80% všech ß buněk..

Vysvětlení některých pojmů
Inzulín – hormon bílkovinné povahy, který se tvoří v ß buňkách Langerhansonových ostrůvků slinivky břišní – pankreatu.
PAD – perorální antidiabetika.Perorální přípravky jsou hlavní součástí farmakologické léčby diabetu 2. typu. V současné době mohou lékaři vybírat z celé řady látek. Větší výběr však znamená složitější rozhodování. Mnoho diabetiků trpí řadou přidružených onemocnění a většina z nich potřebuje pro dobrou úpravu glykemie více než jeden přípravek.
Glukóza – jednoduchý cukr s 6 uhlíky (hexóza), česky někdy nazývaný „hroznový cukr“. Z hlediska lidského organismu jde o základní cukr, který mohou orgány využít k získání energie. Pro některé z nich (mozek, červené krvinky …) je zcela nezbytná. Zdrojem v potravě je ovoce, med a složené cukry, jejichž je součástí. V těle se může uložit v zásobní formě – glykogenu a při nedostatku se uvolňuje.
Glykémie – hladina cukru v krvi. Fyziologické rozmezí 4,4 – 6,7 mmol/l
Hypoglykémie – nízká hladina cukru (glukózy) v krvi
Hyperglykémie – vysoká hladina (koncentrace) cukru (glukózy) v krvi.
Příznaky
• hyperglykémie – 1. projev nedostatku inzulínu
• časté močení- polyurie, noční močení, event. pomočování
• polydipsie – ^ žíznivost
• sklon k dehydrataci
• únava
• ospalost
• malátnost
• nesoustředěnost
• poruchy vědomí – kóma
• ketonémie, metabolická acidóza, z dechu je cítit aceton
Diagnostika, vyšetřovací metody

• Anamnéza
• Klinické příznaky
• Hladina glykémie
– vždy opakovaně
-nejčastěji – kapilární krev 4,4 – 6,7 mmol/l, žilní krev 3,8 – 5,9 mmol/l
( Výsledky vyšetření se mohou mírně lišit v jednotlivých laboratořích. Záleží na metodě, jak je materiál zpracováván)
•OGTT
– Indikace – podezření na DM, ke konečnému rozhodnutí zda se jedná či nejedná o DM
Příprava a provedení:
– psychická (vysvětlit, poučit)
– 3 dny před vyšetřením strava bohatá na sacharidy (nejméně 250 g/24 hodin) + obvyklá fyzická zátěž
– vynechat léky ovlivňující hladinu glykémie (salicyláty, betalitka, kortikoidy..) dle ordinace lékaře
– po 10. hod. lačnění dítě vypije 1,75g cukru/kg hmotnosti v čaji (250 – 300 ml)
– roztok je nutno vypít během 5 – 10 minut
– během testu se dodržuje tělesný klid
– začátek pití je čas 0
– odběr krve nalačno, dále pak po 60. a 120. minutách od času 0, součastně se sleduje cukr v moči
Hodnocení :
Zdravý klient :
Hodnoty (Čas): fyziologické (0min), 10 mmol/l (60min), pod 7mmol/l (120min)
Porucha glukózové tolerance :
Hodnoty (Čas):7mmol/l (0min), 11mmol/l (60min), 8 – 11mmol/l (120min)
U diabetika přesahuje, nebo je glykémie po zatížení glukózou 11mmol/l.
•Vyšetření moči
– přítomnost cukrů a ketolátek v moči
Léčba :
Život s diabetem typu I, při němž organismus není vůbec schopen vlastní produkce inzulínu, ale zčásti i s diabetem typu II, kdy sice tělo inzulín vyrábí, ale jeho tkáně na něj dostatečně citlivě nereagují, znamená opakované dávky inzulínu. Ať už jsou aplikovány pomocí injekční stříkačky nebo nověji pomocí inzulínového pera, hormon musí být tělu podáván s železnou pravidelností. Den po dni, týden po týdnu, měsíc po měsíci, rok po roce… Dlouho se tento hormon získával jen z hovězích a vepřových pankreatů, později se pomocí genového inženýrství začal vyrábět i inzulín identický s lidským. Docela nedávno byl do klinické praxe zaveden i první inzulínový analog, schopný zatím nejfyziologičtěji nahradit inzulín přirozený. Dostal jméno Humalog.

Inzulíny:
– Hovězí – pochází ze slinivek hovězího dobytka, od lidského se liší 3 aminokyselinami, dnes se používá málo z důvodu tvorby protilátek v těle příjemce (nesnášenlivost)
– Vepřový – vyrábí se ze slinivek prasat, od lidského se liší v 1 aminokyselině ve svém řetězci
– Lidský – humánní, vyrábí se synteticky a má stejné složení jako lidský inzulín
– Analog lidského inzulínu – vzniká záměnou 2 aminokyselin v řetězci lidského inzulínu
• záměna pozměnila vlastnosti inzulínu – došlo ke zkrácení nástupu účinku INZ do 15 minut. Lze ho aplikovat těsně před jídlem. Trvání účinku2-5 hodin. Snižuje nebezpečí hypoglykémie.
Koncentrace inzulínu
– výroba v různých koncentracích
40m.j = 40m.j. v 1ml
100m.j. = 100m.j. v 1 ml
POZOR NA ZÁMĚNU!
Inzulíny jsou dodávány v lahvičkách nebo v partonech (ruční dávkovač). Zkratka MONO znamená monokomponentní (=jednosložkový) a je vysoce čištěný.

Dělení inzulínů :
1. Krátkodobě působící (neutrální)
2. středně dlouho působící
3. dlouhodobě působící
Příklady krátkodobých inzulínů :

Název Druh Nástup účinku Max. účinek Trvání účinku
Mono N V 30 min. 2-4hod. 6-7hod.
Anctrapid MC V 30 min. 2-4hod. 6-7hod.
Anctrapid HM H – – –
Humulon R H 30min 1-3hod. 6-7 hod.
Humalog AH 15min. 2hodiny 2-5hod.
Vysvětlivky:
H – lidský
V – vepřový
AH – analog lidského inzulínu
Krátkodobé inzulíny lze aplikovat i.v.
Příklady dalších inzulínů:
Mono D a ID (střednědobé), Mono SD (dlouhodobé), Insulatard HM, Semilente MC, Ultratard HM, Monotard MC a HM, Humulín (N, L, M1, M2, M3,M4), Mixtard

Způsoby podávání inzulínů:
– injekční stříkačkou
– pomocí inzulínové pumpy
– pomocí ručního dávkovače (pera)
INJEKČNÍ STŘÍKAČKA
• 2ml stříkačka – používá se vyjímečně, není přesné, úhel aplikace 45°
• inzulínka – je 1 či 2 ml, úhel aplikace 90°, při dodržení zásad sterility lze použít až 3 dny
INZULÍNOVÁ PUMPA
• přenosný přístroj, který nosí klient na těle, plynulá aplikace INZ do podkoží přes jehlu
RUČNÍ DÁVKOVAČ
• inzulínové pero, zásobník je plněn patrony či běžnými inzulínovými lahvičkami.
• nutno seznámit se způsobem manipulace

Dalším základním léčebným prostředkem je dieta.

Dieta :
– musí být individualizovaná
– krýt nezbytnou energetickou potřebu nemocného ( u otylého diabetika má umožnit zhubnutí). Potřeba energie na 1kg váhy u sedavého zaměstnání je 100 – 125 kJ, u lehce pracujícího 125 – 150 kJ, těžce pracující 170 -210 kJ
– dostatek bílkovin
– ˇ příjem tuků
– sacharidy (respektive polysacharidy) se zvyšují na 175, 225, 325, 375 g
– ve stravě pektin – zpomaluje vstřebávání sacharidů
– příjem DIA výrobků (na obalu uveden obsah kJ)
– dostatečný příjem tekutin
– možnost používání náhražkových sladidel (Sacharin, cyklamát, sorbit, xylit)

Dále se doporučuje přiměřená svalová činnost, která zlepšuje využití glukózy.Pozor – při nárazové svalové činnosti a součastném používání inzulínu může dojít k hypoglykémii.

PAD – perorální antidiabetika
Podávají se ústy a snižují glykémii. Jsou vhodná především k léčbě DM I. typu, který se vyskytuje především u starších osob.

KOMPLIKACE DIABETU
Lze dělit na:
– akutní
– pozdní
Akutní pak dále dělíme na:
– diabetické (hyperglykemické) kóma
– hypoglykémie a hypoglykemické kóma
Pozdní dělíme na :
– Specifické pro DM
– Nespecifické
– Smíšené

DIABETICKÉ KÓMA
– vyvrcholení metabolického rozvratu při zvyšujícím se nedostatku inzulínu
– nebezpečný stav (dříve příčina smrti, dnes poměrně vzácné)
– dekompenzace DM může vyvrcholit až kómatem
– silná žízeň, ^ močení,nauzea, zvracení, tělesná slabost, změna vědomí – dezorientace, spavost, koma
– Kussmaulovo dýchání (aceton z dechu)
– Známky dehydratace, ^ akce srdeční, ˇ TK
– V krvi vysoká hladina glukózy, v moči glykosurie a ketonurie (přítomen aceton)
– Metabolická acidóza, pH krve klesá až pod 7,0
– Úmrtnost klientů v diabetickém komatu je i při intenzivní léčbě kolem 40%
– Léčba spočívá v podávání inzulínu, úpravě vnitřního prostředí (klient na JIP)

HYPOGLYKÉMIE A HYPOGLYKEMICKÉ KOMA
– pokles glykémie pod 3,3 mmol/l
– častější než hyperglykemické koma
– bývá u DM na inzulínu a inzulín se předávkuje, či není jeho aplikace následována včas dostatečným příjmem potravy
– rozvoj klinických příznaků je rychlý (počítá se na minuty)
– pocit hladu, slabost, nesoustředěnost, bolest hlavy, pocení, třes, později zmatenost s agresivním chování (dojem opilého), bezvědomí (někdy se objeví křeče)
– laboratorně hypoglykémie
– je-li klient při vědomí podáme mu vypít sladký nápoj (čaj+cukr), či mu dáme sníst potravu bohatou na sacharidy (chléb)
– není-li klient schopen polykat podáme mu i.v.20-60ml 40% G › rychlý účinek
– u labilních diabetiků je možno podat glukagon (má opačný účinek než inzulin)i.m.
SPECIFICKÉ POZDNÍ KOMPLIKACE
– charakteristické pro DM
– na podkladě poškození cév
– diabetická mikroangiopatie (oční sítnice)
– diabetická retinopatie (postupná ztráta zraku – slepota)
– diabetická glomeruloskleróza (cévy ledvinných glomerulů)

NESPECIFICKÉ POZDNÍ KOMPLIKACE
– ateroskeróza – postihuje klienty s DM velmi často
– sklon k infekcím (infekce močových cest, kožní – záněty kůže, furunkly, karbunkly)
– bolestivé neuropatie (zejména dolních končetin)
– chronickým nedostatkem inzulínu trpí i játra, častým nálezem jsou žlučové kameny a záněty žlučových cest

SMÍŠENÉ POZDNÍ KOMPLIKACE
– někdy se objevují současně komplikace specifické i nespecifické (diabetická noha)
– nejzávažnější důsledek tohoto je postupná amputace prstů, či dalších částí dolních končetin – to mění zásadně kvalitu života nemocného
– nutná je prevence drobných poranění nohy (stříhání nehtů, otlaky od nevhodné obuvi – vyrábí se obuv pro diabetiky, chránící před otlaky), prevence infekce (pozor na plísňové i bakteriální infekce mezi prsty!), správné dodržování hygieny nohou

EDUKAČNÍ PROGRAM U DÍTĚTE S DM

Matěj chodí každý týden na plavání pro diabetiky.Specializovaní terapeuti , kteří se o tyto děti starají si připravily pro děti a jejich rodiče ,kteří mají s tímto onemocněním zatím málo zkušeností,povídání o DM.
Edukační program se skládá ze 4. fází :
1. fáze : Seznámení s onemocněním – co je to DM, diagnostika, léčba všeobecně
2. fáze : Inzulínová léčba a strava při DM
3. fáze : Domácí monitorování a hypo, hyperglykemie
4. fáze : Sport a fyzická aktivita při DM a věkově specifické problémové okruhy

Edukaci provádí : dvě specializované terapeutky, které s dětmi provádí kurz plavání
Kde : klidná místnost v prostředí plovárny
Kdy : hodinu před začátkem plavání
Účastníci : skupina 10 dětí od 8. do 10. let a alespoň jeden z rodičů – dítě má onemocnění krátkou dobu – rodiče ještě o onemocnění moc neví, chtějí se dozvědět něco nového

OSNOVA :
1. Úvod – přivítání rodičů, seznámení s krátkou historií, příznaky, principy léčby
2. Domácí monitorizace glykémie – glukometry
3. Hypoglykémie
4. Hyperglykémie
5. Tabulka
6. Diskuze, rozloučení

Odlišnosti cukrovky v dětství a ve zralém věku si lékaři všímali dávno před objevem inzulínu.Věděli,že dítě přicházející s příznaky cukrovky , u kterého potvrdili diagnózu nálezem cukru v moči, má před sebou pouze několik týdnů nebo měsíců života.Označovali toto onemocnění jako „juvenilní diabetes melitus“ , později v inzulínové éře v průběhu 20.století se začal používat pojem „ inzulín dependentní diabetes melitus „.V současnosti toto onemocnění nazýváme v souladu s WHO „diabetes melitus 1. typu“ a víme , že se jedná o imunitně podmíněný proces destrukce beta-buněk pankreatických ostrůvků.
Objev inzulínu Bantingem a Bestem v roce 1921 umožnil záchranu života prvního diabetického dítěte (obr.1) a součastně otevřel novou éru péče o dětský diabetes – z tragického fatálního onemocnění se stal celoživotní chronický zdravotní problém, jehož optimálnímu léčení se lékaři i jejich pacienti teprve pozvolna učily rozumět – a učí se tomu dosud.

KLINICKÉ PROJEVY
Převážná část dětí s nově manifestovaným DM vyhledá lékaře pro osmotické příznaky ( polyurii,polydipsii) spojené s úbytkem hmotnosti.U menších dětí se asi v polovině případů přidružuje sekundární noční enuréza.
DIAGNOSTIKA
Definitivní diagnóza diabetu je založena na laboratorním vyšetření.Pokud jsou přítomny klinické příznaky a glykémie nalačno je vyšší než 7,8 mmol/l , jedná se velmi pravděpodobně o diabetes mellitus.
PRINCIPY LÉČENÍ
Základem léčby je vždy aplikace inzulínu.
Mezi cíle léčby patří především :
– dosáhnout glykémií co nejbližších fyziologickým hodnotám
– zajistit fyziologický růst a vývoj dítěte
– předejít těžším hypoglykémiím a zabránit tak poškození mozku
Děti a dospívající si doma vyšetřují glykémii osobními glukometry zpravidla 4krát denně v okamžicích , které jsou důležité pro úpravy dávky inzulínu : před snídaní, před obědem, před večeří a před spaním.

DOMÁCÍ MONITORIZACE GLYKÉMIE – GLUKOMETRY

Vynález proužků pro domácí měření glykémie představoval na přelomu sedmdesátých a osmdesátých let neobyčejný přínos pro léčení diabetu.Poprvé v historii získal člověk s diabetem možnost kdykoliv se sám přesvědčit o své glykémii, kvalifikovaně upravit svoji inzulínovou léčbu a udržovat si přehled o kompenzaci vlastního diabetu.
Postupy, které dnes pro domácí měření glykémie používáme vycházejí ze zhodnocení glykémie v kapce krve.Tu získáme obvykle s prstu ruky.Obvykle se doporučují odběry ze třetího a čtvrtého prstu ruky, kterou nepíšeme.Při volbě místa odběru budeme přihlížet i k tomu, potřebujeme-li prsty zachovat nerozpíchané – pro hru na klavír nebo strunné nástroje. Místo odběru kapky nedezinfikujeme, ideální je omytí teplou vodou a mýdlem.Teplá voda zlepší prokrvení a kapku získáme snadněji.Pro odběr kapky jsou ideální pomůcky , které fungují na principu jehly na pružině,jehla většinou nebývá vidět , takže odpadají i psychické zábrany.Vpich je stejně hluboký, netvoří se modřina, kapka krve se utvoří sama a bývá dost velká.Většina lidí soudí, že takový vpich nebolí, podobá se malému štípnutí.
GLUKOMETRY , malé přístroje k domácímu měření glykémie, prodělali od počátku osmdesátých let , kdy byl vyvinut první z nich , opravdu překotný vývoj.Vedl jednak k jejich miniaturizaci , jednak ke stálému zjednodušování obsluhy tak , aby chyba měření byla co nejmenší.je vždy nutné respektovat návod výrobce .Výsledek měření může ovlivnit velkost kapky.Je možné kontrolovat jejich funkci pomocí tzv. kalibrace.
JAK GLUKOMETR ZVOLIT ?
Funkcí a přesností jsou dnešní glukometry srovnatelné. Pro výběr glukometru proto můžeme použít některé z těchto kritérií :
1.Hradí glukometr a proužky zdravotní pojišťovna v celém rozsahu?
2.Jak je glukometr velký? Jak se mi glukometr líbí?
3.Jaká je reakční doba (jak dlouho trvá měření od nanesení krve na proužek).
4.Má glukometr paměť ? Kolik výsledků může pojmout?
5.Je možné připojit glukometr k počítači?

HYPOGLYKÉMIE
Znamená pokles glykémie pod dolní hranici normálních hodnot , tedy pod 3,3 mmol/l. Nevznikne u člověka , který nemá diabetes. Hypoglykémie tedy může vzniknout jen u člověka léčeného inzulínem , popřípadě i u člověka s DM 2. typu , který dostává tablety posilující tvorbu inzulínu.
KDY VZNKÁ HYPOGLYKÉMIE ?
Hypoglykémie se objeví , když vznikne nerovnováha mezi nadbytkem inzulínu a nedostatkem glukózy.
Hypoglykémie může mít čtyři základní příčiny :
1.Příliš mnoho inzulínu – vyšší dávka, brzy po začátku DM kdy buňky ještě částečně inzulín tvoří + injekce s inzulínem
2.Příliš málo jídla – vydatnější, než ve skutečnosti bylo, píchne si inzulín a nenají se, vynechání druhé večeře, pokud jsme se najedli, ale zvraceli
3.Neobvykle mnoho pohybu – rychlejší vstřebání inzulínu
4.Alkohol – znemožňuje doplňování glukózy do krve ze zásob glykogenu v játrech
PROČ NÁM HYPOGLYKÉMIE VLASTNĚ VADÍ ?
Naše tělo potřebuje glukózu jako stále pohotový zdroj energie pro veškerou činnost.Nejdokonalejším orgánem našeho těla je mozek a právě mozek nejvíce potřebuje trvalý přívod energie z glukózy , kterou k němu dopravuje krev.Vznikne-li hypoglykémie , tj.přivádí – li krev méně glukózy , je to právě mozek , který tuto změnu pocítí nejrychleji.Mozková činnost vázne a dlouhodobější hypoglykémie může vést k bezvědomí až ke smrti.
JAK SE POZNÁ, ŽE MÁME HYPOGLYKÉMII?
Hypoglykémie se projevuje u každého člověka jinak.
Můžeme rozlišit dvě skupiny příznaků.První skupina vzniká tím, že naše tělo se pokouší hypoglykémii ubránit .Vydává do krve velké množství hormonů dřeně nadledvin, hlavně adrenalinu.Způsobí bušení srdce, zblednutí, pocení, třes rukou, neklid, pocit úzkosti.Tyto příznaky může člověk vnímat sám.Pokud se objeví , jsou varováním , jsou varováním , že je nutné zasáhnout.Může upozornit i dravý hlad.
U někoho nemusí být příznaky vyjádřeny vůbec.
Hypoglykémie pak pokračuje a začne se objevovat druhá řada příznaků.Ta má původ přímo v mozku , který strádá nedostatkem glukózy.k této skupině příznaků patří zmatenost, spavost v nezvyklou dobu, porucha vidění, špatně srozumitelná řeč,vrávoravá chůze, neobvyklé chování, pláč nebo smích, odmítání pomoci, agresivita.Člověk je nevnímá, není schopen zhodnotit situaci – mohou je rozpoznat okolní lidé.To se netýká pouze rodičů ale i učitelů, spolužáků, kamarádů.4lověk by měl u sebe nosit průkaz diabetika.
Pokud se ani druhá skupina příznaků včas nepozná, může přejít do bezvědomí, objeví se křeče a může být ohrožen na životě.
JAK PŘI HYPOGLYKÉMII POSTUPUVAT ?
Je-li člověk na pochybách, zda se jedná o hypoglykémii, měl by si změřit glykémii.Pokud to z vážných důvodů nejde , měl by postupovat, jako kdyby o hypoglykémii šlo. Při pohybu je nutné se zastavit, ukončit vydávání energie, posadit se.Pro zvládnutí lehkých příznaků postačí sníst jednu až dvě výměnné jednotky – chleba,rohlík.Pokud se objevila před plánovaným jídlem , stačí ho sníst o něco dříve. Při těžších příznacích musíme do těla bez váhání vpravit pohotový zdroj cukru, který se rychle vstřebá do krve- to je důvod proč mají lidé nosit u sebe kostku cukru.cukr se nejlépe vstřebá z roztoku.proto je nejlepší mít u sebe malou krabičku 100% džusu nebo plechovku sladké limonády.Pokud se začíná rozvíjet porucha vědomí , je nebezpečné podávat sladký nápoj, mol by jej vdechnout.V takové chvíli může pomoci jedině injekce glukagonu, kterou by měli nosit vždy při sobě.Injekci musí vždy píchnout druh osoba.Může se podat podkožně, do svalu i do žíly.Pak musí sníst nějakou potravinu obsahující sacharidy (2 vým.jednotky),protože glukagon působí jen krátce a hypoglykémie by se mohla opakovat.Pokud injekce nepomohla nebo není k dispozici je třeba postiženého ihned dopravit k lékaři.Ten podá do žíly 40% glukózu v množství 30 – 60 ml (podle věku) .
Co je třeba udělat po hypoglykémii ?
Nejdříve zapsat do hypoglykemického deníku.každý údaj – jak byla těžká, v kolik hodin nastala, jak byla zvládnuta.

HYPERGLIKEMIE
K rozvoji hyperglykemie dochází tehdy, když hladina cukru v krvi stoupne nad normální hodnoty. K tomu může dojít po požití většího množství jídla nebo při nemoci. Při krátce trvajícím vzrůstu cukru v krvi není obvykle hyperglykemie vážným stavem, avšak velmi vysoké hodnoty hladin cukru v krvi mohou být velmi nebezpečné, pokud nejsou včas a správně léčeny. Dlouhodobě i jen mírně zvýšené hladiny cukru v krvi mohou vést ke vzniku závažných diabetických komplikací. Platí přitom, že snížení hladiny cukru v krvi můžete téměř vždy dosáhnout vy sami.
Projevy zvýšené hladiny cukru v krvi
Zvýšená hladina cukru v krvi se projevuje především žízní a častějším močením. Můžete rovněž mít pocit většího hladu, než je obvyklé. Můžete Pociťovat ospalost a únavu nebo mít pocit rozostřeného vidění, a mohou se u vás rovněž vyskytnout křeče v dolních končetinách. Tyto příznaky jsou podobné nejčastějším příznakům časných projevů diabetu. Možná, že se u vás onemocnění diabetem některými z těchto příznaků ohlašovalo už před tím, než bylo zjištěno.
Když zjistíte vysokou hladinu cukru v krvi…
Proveďte si vyšetření hladiny cukru v krvi. Jestliže zjistíte vysoké hodnoty, může vám váš lékař doporučit, abyste si aplikovali 2 až 4 jednotky rychle působícího inzulinu.. Před dalším jídlem si znovu změřte hladinu cukru v krvi a podle výsledku případně upravte dávkování inzulinu.
Hladina cukru ve vaší krvi se zvyšuje, když…
Hladina cukru ve vaší krvi se může snadno zvýšit, jestliže si vezmete málo inzulinu nebo sníte velké množství jídla bohatého na cukry. Zvýšení může být rovněž důsledkem onemocnění provázeného zvýšenou teplotou, snížené fyzické aktivity nebo emočního stresu. Zvýšená hladina cukru v krvi se objevuje také v období předcházejícím menstruačnímu krvácení.
Jak předcházet zvýšení cukru v krvi
Pro udržení rovnováhy je nejjednodušší pravidelná aplikace inzulinu, dodržování pravidelnosti v jídle a cvičení. Na druhé straně pokud chcete žít dynamičtějším životem, je možné provádět si vyšetřování hladiny krevního cukru častěji, a na jeho základě si upravit dávkování inzulinu podle toho, kdy a kolik jídla sníte a jakou máte fyzickou aktivitu.
Když onemocníte
Obzvláště důležité je si pravidelně měřit hladiny krevního cukru v době nemoci. I když při nemoci nebudete jíst tolik, kolik jíte obvykle, je možné, že pro udržení normální hladiny cukru budete potřebovat vyšší dávku inzulinu. Jestliže se tělu nedostává inzulinu, který by umožnil, aby do buněk se mohlo dostat dostatečné množství cukru, spotřebovávají buňky místo cukru tuky a v játrech se ve zvýšené míře tvoří ketolátky. Proto neporušujte dávkování inzulinu ani při zvýšené tělesné teplotě.
Co je zapotřebí, když onemocníte
V případě nemoci jsou nejdůležitější inzulin, tekutiny a cukry – a někdo, kdo by se o vás mohl postarat. Nezapomeňte rovněž zůstat ve styku se svým ošetřujícím lékařem
Když onemocníte – tekutiny a cukry
Pijte nejméně 2 až 3 litry tekutiny za 24 hodin. Budete-li mít přesto žízeň, pijte ještě více. Jestliže nebudete moci jíst normální stravu, pijte výživné nápoje. I při nevolnosti, která znemožňuje příjem pevné stravy, není pro většinu lidí obtížné přijímat nealkoholické nápoje nebo polévky. Kdybyste nemohli přijímat ani tekutiny, je nezbytné navštívit ošetřujícího lékaře.
Při stoupající hladině cukru v krvi…
Při stoupající hladině cukru v krvi dochází ke zvýšené syntéze ketolátek v těle, což může vést až ke vzniku ketoacidózy. Tato závažná komplikace vyžaduje neodkladnou lékařskou péči. Proto zjistíte-li při onemocnění provázeném horečkami přítomnost ketolátek v moči a dostaví-li se u vás zvracení, měli byste ihned zavolat svému ošetřujícímu lékaři a připravit se na případnou okamžitou hospitalizaci.

Kasuistika
8.letý Matěj žije s rodiči a mladší sestrou v rodinném domě v menším městě. V 6. letech mu byl zjištěn DM I. typu. Je závislý na aplikaci inzulínu. Chodí do 3. třídy ZŠ, ke se mu líbí. S nemocí se sžil. Chodí na pravidelné kontroly k diabetologovi. Inzulín si aplikuje sám pod dohledem rodičů ( ve škole učitelů). S DM se léčí oba rodiče matky.

VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ
Chlapec je z 1. těhotenství. Těhotenství i průběh porodu proběhl bez komplikací. Po narození vážil 3 500 g a měřil 48 cm. Zdravotní stav byl dobrý. Očkován dle očkovacího kalendáře, kojen do 7. měsíců. Úrazy ani žádná vážná onemocnění neprodělal. Matěj se léčí 2 roky s DM. Chlapec se delší dobu cítil unavený. Byl ^ žíznivý a ^ močil. Po zkušenostech s DM v rodině, navštívil chlapec lékaře. Ten naměřil glykémii nalačno 10 mmol/l. Opakovaným vyšetřením byl diabetes potvrzen. Nyní užívá inzulín 3x denně, glykémii si měří sám doma pomocí glukometru. Je sledován diabetologem. Rodiče nekouří, jejich zdravotní stav je dobrý.

VÝŽIVA, METABOLISMUS
Kojen do 7 měsíců. Chuť k jídlu má dobrou, musí však dodržovat diabetickou dietu. Jídlo mu připravuje matka dle brožur pro diabetiky (chlebové jednotky). Někdy má problém s udržením diety – má chuť na sladké, ale ví že ho nesmí. Matěj váží 25 kg a měří 128 cm. Stav kůže a sliznice je dobrý – občas však má drobné modřinky po aplikaci inzulínu.

VYLUČOVÁNÍ
Vyprazdňování stolice bez problémů, 1x denně obvykle ráno. Konzistence normální. Močí dle závislosti na příjmu tekutin (obvykle však močí 5 – 6x denně) bez potíží. Na ^ pocení si nestěžuje.

AKTIVITA, CVIČENÍ
Hygienu a oblékání zvládá sám. Nejraději si hraje s kamarády, čte, dívá se na Tv. Chodí na rehabilitační plavání pro děti – diabetiky – 1x týdně. V létě jezdí na tábory pro diabetiky. Ví, že by se měl fyzicky šetřit, ale občas se s kamarády popere – honí – „dělá klukoviny“, a někdy se cítí slabší.

SPÁNEK, ODPOČINEK
Denně spí 8 – 10 hodin, spí klidně, občas mluví ze spaní. Nočními děsy netrpí. Spí v dětském pokoji s mladší sestrou. Ráno se cítí odpočatý. Žádné problémy se spánkem nemá.

VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ
Vidí i slyší dobře. Číst, psát i počítat umí, mluví srozumitelně, učí se celkem rád. Zná svou adresu i telefonní číslo domů. Na bolest si nestěžuje. Schopnost pamatovat si a udržet pozornost je dobrá. Používá inzulínové pero a glukometr – zacházet s nimi umí.

SEBEPOJETÍ, SEBEÚCTA
Matěj je optimista, často a rád se směje. Někdy se však umí i „vztekat“. U dětí je oblíben- ostatní děti ho berou jako rovnocenného. Někdy mu je ale líto, že nemůže jíst sladkosti a hrát fotbal, jako jiné děti, že je o to ochuzen.

ROLE, MEZILIDSKÉ VZTAHY
Žije s rodiči a 6. letou sestrou v RD v menším městě. Problémy v rodině nejsou. Rodiče se se synovou nemocí smířili. Rádi si hrají s mladší sestrou s legem. Škole se dobře přizpůsobil, líbí se mu tam.

SEXUALITA, REPRODUKČNÍ SCHOPNOST
Uvědomuje si, že je chlapec. Ví jak přišel na svět. Začíná se zajímat o děvčata – rád je škádlí.

STRES, ZÁTĚŽOVÉ SITUACE
Vyskytnou-li se nějaké problémy – zvládá je dobře. Má-li zlost, vyvsteká se a po té se s ním rodiče snaží o problému diskutovat. Největší životní zátěží je pro Matěje jeho onemocnění – diabetes.

VÍRA, ŽIVOTNÍ HODNOTY
Rodiče jsou nevěřící. Životními hodnotami jsou dobré rodinné vztahy, zdraví celé rodiny a láska. …

Oš. diagnóza : Riziko intolerance aktivity související s občasnou ^ fyzickou zátěží, projevující se slabostí.
Cíl : Nalezení alternativních způsobů, jak udržet požadovanou úroveň aktivity do 1 měsíce
Výsl. kritéria : Klient zná svou přiměřenou aktivitu do 14 dnů
Klient zná příznaky slabosti do 5 dnů
Klient ví způsob jak se zbavit slabosti do 1 hodiny
Klient je informován o příznacích i prevenci hyper a hypoglykémie
Intervence : Rozpoznej faktory, které mohou negativně ovlivňovat úroveň aktivity
– Pomoz najít alternativní způsoby jak udržet aktivitu klienta v mezích normy
– Pouč – klienta o možných způsobech relaxace
– Informuj klienta o dalších aktivitách, které mu nejsou známy, nauč-ho hospodařit s energií
– Informuj o možných problémech
– Pouč – klienta o možných důsledcích, následcích, vniklých ^ aktivitou
– Pouč – klienta jak se vyhnout hyper a hypoglykémii
– Pouč – klienta o možnostech posílení zdraví
Hodnocení : Klient zná svou přiměřenou aktivitu, umí rozpoznat příznaky hyper i hypoglykémie, necítí se slabý.

Oš. diagnóza : Porucha kožní integrity související s aplikací inzulínu projevující se drobnými modřinkami po aplikaci
Cíl : Včasné zhojení kožních ran ber komplikací
Výsl. kritéria : Udržet optimální tělesný stav
Klient má dostatek informací o nutnosti střídání míst vpichu inj. do 2. dnů
Klient je schopen zvládnout situaci do 5 dnů
Intervence : Zjisti velikost poškození kůže
– Zjisti bolestivost v místě vpichu (bolestivost zhodnoť)
– Zjisti obvyklou délku hojení ran
– Pouč – o nutnosti střídání míst vpichu
– Zjisti přístup klienta i jeho blízkých k nemoci
– Denně kontroluj kůži
– Pouč – o výživě se ^ obsahem bílkovin a jejím kladném působení na hojení ran
– Vše prokonzultuj i s rodiči
– Zpětnou vazbou zjisti, zda Ti bylo rozuměno
– Poskytni dostatek času na případné dotazy
Hodnocení : Klient zná nutnost střídání míst vpichu, rodiče nabídli pomoc při aplikaci inzulínu do klientovi obtížně dostupných míst na těle (zevní strana paže..)

Další možné oš. diagnózy :
– Anticipační smutek související s nutností dodržovat diabetickou dietu a fyzicky se šetřit, projevující se lítostí
– Potencionální riziko neúčinného individuálního zvládání problémů související s onemocněním.

Karolina Nováková & Lenka Simandlová

Seznam použité literatury :
• Abeceda diabetu – doc. MUDr. Jan Lebl + kolektiv, Maxdorf 1998, Praha
• Vnitřní lékařství – Vladimír Pacovský, Marta Staňková, Scienta Medica 2 000, Praha
• Diabetes mellitus a životní styl – MUDr. Tomáš Merhaut, VZP ČR 1997
• Praktický slovník medicíny – Martin Vokurka, Jan Hugo, Maxdorf 2 000, Praha
• Pomocník diabetologa 2000, 2002 2003, informační katalog Geum
• Ošetřovatelství I., II. – P. Juřeníková, j. Hůsková, V. Petrová, D. Tománková, Uherské Hradiště, 1999
•Kapesní průvodce zdravotní sestry – M. E. Doenges, M. F. Moorhouse, ČAS, Avicenum Grada, Praha 2001
• DIA listy, vydání 5,6/2003
• Postgraduální medicína 5/2003
• Pediatrie – skripta, prof. MUDr. Miloš Velemlínský
• Manuál prevence
• Sestra 3/2003
• www.mediset.cz
• www.nova.medicina.cz